赣州虾枚电子商务有限公司

惠民保，一個現(xiàn)象級的醫(yī)療保險產(chǎn)品，幾乎在全民普惠的產(chǎn)品正在迅速推廣。

地方政府搭臺、保險公司參與、銜接基本醫(yī)保，惠民保一經(jīng)出現(xiàn)便有成為“網(wǎng)紅”的潛質(zhì)，監(jiān)管取名“城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險”。加之保費(fèi)低、保額相對較高的特點(diǎn)，惠民保吸引了一批圍觀者聚集，向保險“頂流”進(jìn)發(fā)。

一時間，數(shù)十家主流險企爭相奔赴，各大健康管理平臺、互聯(lián)網(wǎng)流量平臺為其開路。

為了防范 “偏航”，銀保監(jiān)會于2020年11月就發(fā)布了《關(guān)于征求〈關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知（征求意見稿）〉意見的函》，6月2日，銀保監(jiān)會正式發(fā)布《關(guān)于規(guī)范保險公司城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的通知》（以下簡稱《通知》），惠民保迎來“明監(jiān)管”時代。

下一步，銀保監(jiān)會將進(jìn)一步引導(dǎo)行業(yè)發(fā)揮自身優(yōu)勢，依法合規(guī)開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，強(qiáng)化日常監(jiān)管，規(guī)范經(jīng)營行為，維護(hù)市場秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

惠民保高歌猛進(jìn)

但業(yè)務(wù)模式稚嫩存不足

為了滿足各樣的保險保障需求，銀保監(jiān)會不斷支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)推出多樣化的產(chǎn)品服務(wù)。尤其是近年來，在探索產(chǎn)品創(chuàng)新方面，監(jiān)管給出了很大空間，惠民保就是其中之一。而且由地方政府及相關(guān)部門指導(dǎo)、保險公司商業(yè)運(yùn)作、與基本醫(yī)保銜接的地方定制型補(bǔ)充醫(yī)療保險，獲得了快速增長。

有數(shù)據(jù)顯示，截至2021年1月底，全國有超過230個城市推出了“惠民?！碑a(chǎn)品，僅2020年12月就有80多款產(chǎn)品集中上線。而且已有超4000萬人進(jìn)行投保，保費(fèi)超50億元。

雖然一路高歌猛進(jìn)，但剛起步的惠民保仍然存在不少問題。銀保監(jiān)會表示，目前大多數(shù)項(xiàng)目剛啟動，業(yè)務(wù)模式、保障責(zé)任、費(fèi)率水平、增值服務(wù)等仍在探索之中。

這些“稚嫩”的項(xiàng)目存在兩大問題：

○ 部分地區(qū)保障方案數(shù)據(jù)基礎(chǔ)不足、缺乏風(fēng)險測算，并未結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展、醫(yī)療費(fèi)用水平、基本醫(yī)保政策、投保規(guī)模等基本要素，也未充分利用既往醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行精算定價。

○ 定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)受眾廣，要求承保公司具有完善的信息系統(tǒng)建設(shè)，能夠?qū)崿F(xiàn)與醫(yī)保系統(tǒng)對接并完成一站式結(jié)算，同時對線下客戶咨詢、理賠等服務(wù)能力也有較高要求。但目前部分承保公司業(yè)務(wù)經(jīng)驗(yàn)、風(fēng)控能力不足，服務(wù)水平參差不齊，可持續(xù)服務(wù)能力不強(qiáng)。

為此，為規(guī)范相關(guān)經(jīng)營行為，提升服務(wù)質(zhì)量，銀保監(jiān)會擬制定和出臺相關(guān)的管理規(guī)范和監(jiān)管措施。

“六大規(guī)矩”需執(zhí)行

數(shù)據(jù)、風(fēng)控很重要

《通知》顯示，監(jiān)管給各參與保險公司以及研發(fā)的產(chǎn)品列了“六大規(guī)矩”：

○ 保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，應(yīng)遵循商業(yè)健康保險經(jīng)營規(guī)律，實(shí)行市場化運(yùn)作，按照持續(xù)經(jīng)營和風(fēng)險可控原則，科學(xué)合理制定保障方案。

○ 保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，應(yīng)因地制宜，保障方案體現(xiàn)地域特征，契合當(dāng)?shù)厝罕妼?shí)際醫(yī)療保障需求。鼓勵將醫(yī)保目錄外醫(yī)療費(fèi)用、健康管理服務(wù)納入保障范圍。

○ 定制醫(yī)療保險產(chǎn)品的設(shè)計開發(fā)和管理應(yīng)嚴(yán)格遵守監(jiān)管制度，基于基本醫(yī)保和大病保險等有關(guān)數(shù)據(jù)合理預(yù)估投保人數(shù)規(guī)模，做好保費(fèi)測算和保障方案制定。

○ 保險公司應(yīng)對定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)進(jìn)行審慎評估，嚴(yán)格按照相關(guān)要求開展產(chǎn)品回溯工作，健全完善各項(xiàng)內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè)，運(yùn)用科技手段有效提升運(yùn)營管理能力，提高管理服務(wù)效率，增強(qiáng)風(fēng)險控制能力。

○ 保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，應(yīng)具備穩(wěn)定、專業(yè)、規(guī)范的服務(wù)能力，能夠在項(xiàng)目所在地提供承保、理賠、咨詢等服務(wù)，具有與開展業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息系統(tǒng)，以滿足消費(fèi)者對醫(yī)療保障服務(wù)的持續(xù)性需求。通過互聯(lián)網(wǎng)平臺接受在線投保的，應(yīng)遵守互聯(lián)網(wǎng)保險的相關(guān)規(guī)定。通過第三方合作機(jī)構(gòu)提供特定藥品等服務(wù)的，應(yīng)符合國家有關(guān)法律法規(guī)要求。

○ 保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，應(yīng)嚴(yán)格做好風(fēng)險提示，對保障責(zé)任、免賠金額、理賠流程等信息進(jìn)行如實(shí)、充分說明，暢通咨詢投訴渠道，建立完善的回訪制度，維護(hù)消費(fèi)者利益，依法保護(hù)消費(fèi)者信息安全。

眾所周知，惠民保的特點(diǎn)之一是“一城一策”，所以因地制宜的保險方案，需要根據(jù)當(dāng)?shù)氐南M(fèi)水平、醫(yī)療水平、健康狀況來進(jìn)行規(guī)定。

而且一款新產(chǎn)品的推出，是需要基于大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)來評估，以做好提前的風(fēng)險預(yù)估與保費(fèi)厘定。所以，必要的數(shù)據(jù)參考、風(fēng)控模擬等需要嚴(yán)謹(jǐn)。

此外，銀保監(jiān)會稱《通知》制定的總體思路是鼓勵保險行業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)，有效發(fā)揮市場機(jī)制作用。對定制醫(yī)療保險的保障方案制定、經(jīng)營風(fēng)險、業(yè)務(wù)和服務(wù)可持續(xù)性以及市場秩序等方面提出明確要求，保護(hù)好保險消費(fèi)者合法權(quán)益，滿足人民群眾多樣化個性化醫(yī)療保障需求。

監(jiān)管部門要聯(lián)動

惡意競爭、虛假宣傳要嚴(yán)懲

從《通知》主要內(nèi)容看，主要包含四個方面，即強(qiáng)化依法合規(guī)、壓實(shí)主體責(zé)任、明確監(jiān)管要求、加強(qiáng)行業(yè)自律。

依法合規(guī)與壓實(shí)主體不用過多贅述，就是需要保險公司有守法意識、主人翁意識，按規(guī)矩辦事。

例如，總公司須審核保障方案并出具授權(quán)書、精算意見書和法律意見書，指導(dǎo)和督促分支機(jī)構(gòu)依法合規(guī)開展業(yè)務(wù)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)全流程管理，完善落實(shí)內(nèi)部問責(zé)機(jī)制。在確定參與項(xiàng)目7個工作日前，保險公司應(yīng)將保障方案報銀保監(jiān)會派出機(jī)構(gòu)，并于每年3月31日前向銀保監(jiān)會派出機(jī)構(gòu)報送上一年度項(xiàng)目運(yùn)行情況報告。

不過，要查險企哪些違法違規(guī)問題，《通知》也明確列出：

○ 保障方案缺乏必要的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

○ 未按規(guī)定使用備案產(chǎn)品或未及時報告保障方案。

○ 參與惡意壓價競爭或承保價格低于成本。

○ 違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、經(jīng)紀(jì)費(fèi)或其他費(fèi)用。

○ 夸大宣傳、虛假承諾、誤導(dǎo)消費(fèi)者。

○ 拖賠惜賠。

○ 冒用政府名義進(jìn)行虛假宣傳。

○ 合同期間內(nèi)單方中途退出。

○ 泄露或違法使用消費(fèi)者信息。

○ 其他違法違規(guī)行為等。

此外，銀保監(jiān)會表示，各地銀保監(jiān)局應(yīng)注重對新業(yè)務(wù)、新模式的動態(tài)跟蹤，加強(qiáng)與地方相關(guān)部門的溝通協(xié)調(diào)，加大監(jiān)管工作力度，維護(hù)市場秩序，保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益。

保險行業(yè)協(xié)會也需要充分發(fā)揮自律組織作用，組織參與屬地保障方案擬定等相關(guān)工作，探索建立定制醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范，搭建交流平臺，實(shí)現(xiàn)資源共享，引導(dǎo)保險公司依法合規(guī)開展業(yè)務(wù)，提升行業(yè)服務(wù)效能。