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保險(xiǎn)公司勝訴：乙型肝炎后肝硬化失代償期，保險(xiǎn)公司查明隱瞞既往病史從而拒賠

2025年01月27日
09:10
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

商業(yè)保險(xiǎn)作為風(fēng)險(xiǎn)保障的一種重要方式，在理賠環(huán)節(jié)常常因各種細(xì)節(jié)問(wèn)題產(chǎn)生爭(zhēng)議。其中，保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款的提示說(shuō)明義務(wù)是否履行到位，以及同意投保能否等同于對(duì)特定風(fēng)險(xiǎn)的書面認(rèn)可，成為焦點(diǎn)。萬(wàn)某與 XX 保險(xiǎn)公司圍繞癌癥醫(yī)療保險(xiǎn)理賠產(chǎn)生的糾紛，就集中體現(xiàn)了這些爭(zhēng)議，值得我們進(jìn)一步剖析其中的法律要點(diǎn)。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2019 年 10 月 16 日，萬(wàn)某（微信名達(dá)芬奇XX）向 XX 保險(xiǎn)公司工作人員陳XX通過(guò)微信發(fā)送醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院出具的《診療證明書》，診斷結(jié)果為原發(fā)性肝癌、肝硬化失代償、脾大、腹水等，并建議住院治療。11 月 4 日，萬(wàn)某向陳XX提供了郵箱及手機(jī)號(hào)碼，當(dāng)日，陳XX告知萬(wàn)某郵箱錯(cuò)誤，并發(fā)送了支付成功的微信截圖，顯示投保成功，保費(fèi)為 480 元，萬(wàn)某回復(fù)會(huì)將錢轉(zhuǎn)給陳XX。

XX 保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)憑證顯示，投保人及被保險(xiǎn)人均為萬(wàn)某，年齡 57 歲，險(xiǎn)種為《癌癥醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2018）版》，癌癥確診費(fèi)用和治療費(fèi)用保險(xiǎn)金額均為 100 萬(wàn)元，保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì) 960 元，保險(xiǎn)期間自 2019 年 11 月 29 日 0 時(shí)起至 2020 年 11 月 28 日 24 時(shí)止，保險(xiǎn)單號(hào)碼為 5549 保單。保險(xiǎn)條款對(duì)賠付比例、免賠額等作出了明確規(guī)定，同時(shí)責(zé)任免除部分載明被保險(xiǎn)人在合同生效前所患或已出現(xiàn)的癌癥等情況，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

2020 年 1 月 15 日至 2 月 5 日，萬(wàn)某在醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院住院治療，出院診斷為肝惡性腫瘤等多種病癥，產(chǎn)生住院醫(yī)療費(fèi) 40494.58 元，萬(wàn)某墊付了 17706.18 元。2020 年 3 月 13 日至 4 月 23 日，萬(wàn)某再次住院治療，出院診斷為乙型肝炎后肝硬化失代償期等，產(chǎn)生住院醫(yī)療費(fèi) 46474.73 元，萬(wàn)某墊付了 13578.38 元及 34.97 元。2020 年 4 月 17 日，XX 保險(xiǎn)公司向萬(wàn)某發(fā)出《拒賠通知書》，以萬(wàn)某在 2013 年已確診乙肝肝硬化代償期，投保時(shí)未如實(shí)履行告知義務(wù)，隱瞞既往病史為由，拒絕承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

萬(wàn)某曾于 2018 年通過(guò)陳XX發(fā)送的鏈接完成投保，險(xiǎn)種、保險(xiǎn)金額等與 2019 年類似，保單號(hào)為 8148 保單。萬(wàn)某根據(jù) 8148 保單申請(qǐng)賠償，后雙方達(dá)成《調(diào)解協(xié)議》，XX 保險(xiǎn)公司一次性支付萬(wàn)某 147206.64 元，但支付后保險(xiǎn)責(zé)任是否有效按合同及保險(xiǎn)法規(guī)定執(zhí)行，萬(wàn)某不得再以超出規(guī)定范疇的理由索賠。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，被保險(xiǎn)人萬(wàn)某在 2013 年已經(jīng)被確診為乙肝肝硬化代償期，公司通過(guò)后期調(diào)查獲取的醫(yī)院病歷可以證實(shí)這一事實(shí)。然而，在 2019 年萬(wàn)某投?！栋┌Y醫(yī)療保險(xiǎn)條款（2018）版》時(shí)，卻并未如實(shí)向保險(xiǎn)公司履行告知義務(wù)，故意隱瞞了這一既往病史。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條規(guī)定，投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，且不退還保險(xiǎn)費(fèi)。同時(shí)，保險(xiǎn)合同第十條責(zé)任免除部分明確指出，被保險(xiǎn)人在本合同生效前所患或已出現(xiàn)的癌癥、癥狀、體征，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，除非保險(xiǎn)人在承保時(shí)已知曉并做出書面認(rèn)可。萬(wàn)某的情況明顯符合上述拒賠情形，因此，保險(xiǎn)公司對(duì)萬(wàn)某本次住院治療不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任。

三、法院認(rèn)為

本案爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于 XX 保險(xiǎn)公司對(duì)于免責(zé)條款是否盡到提示說(shuō)明義務(wù)，以及其同意萬(wàn)某投保是否視為作出書面認(rèn)可。

對(duì)于免責(zé)條款的提示說(shuō)明義務(wù)，首先，陳XX在 2018 年 11 月 28 日已向萬(wàn)某發(fā)送了保險(xiǎn)條款，且 2018 年萬(wàn)某本人操作投保時(shí)，投保頁(yè)面末端有 “我已閱讀投保須知、保險(xiǎn)條款同意投?！?的標(biāo)紅按鈕，點(diǎn)擊打 “√” 才能完成支付，同時(shí)保險(xiǎn)條款中的責(zé)任免除條款也已加黑，這表明保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款已盡到提示、說(shuō)明義務(wù)。而 2019 年的保單與 2018 年涉及的保險(xiǎn)條款一致，萬(wàn)某稱不知曉該條款，法院不予支持。其次，2019 年萬(wàn)某通過(guò)微信向陳XX發(fā)送投保所需信息，并在陳XX詢問(wèn)后回復(fù)會(huì)轉(zhuǎn)錢，這足以說(shuō)明萬(wàn)某授權(quán)陳XX進(jìn)行投保，陳XX代投保產(chǎn)生的法律后果應(yīng)由萬(wàn)某承擔(dān)，且此時(shí)保險(xiǎn)公司對(duì)免責(zé)條款也已盡到提示、說(shuō)明義務(wù)。

對(duì)于 XX 保險(xiǎn)公司同意投保是否視為書面認(rèn)可，從保險(xiǎn)合同的性質(zhì)來(lái)看，癌癥醫(yī)療保險(xiǎn)是商業(yè)保險(xiǎn)，具有射幸性，風(fēng)險(xiǎn)事故應(yīng)是不確定的，萬(wàn)某患肝癌時(shí)投保，風(fēng)險(xiǎn)必然發(fā)生，若將同意投保視為書面認(rèn)可，與保險(xiǎn)合同特征不符，且該保險(xiǎn)賠償范圍包括其他癌癥，不能因同意投保就認(rèn)定同意對(duì)肝癌投保。從公平角度講，若如此認(rèn)定，萬(wàn)某繳納 960 元保費(fèi)，保險(xiǎn)公司就需支付不高于 100 萬(wàn)元的保險(xiǎn)金，對(duì)保險(xiǎn)公司顯失公平。此外，保險(xiǎn)條款對(duì)投保前患癌和保險(xiǎn)期間患癌的賠償條件進(jìn)行了區(qū)分，保險(xiǎn)公司主張對(duì)投保前患癌需另外出具書面認(rèn)可才賠償更符合合同目的。雖然保險(xiǎn)公司明知萬(wàn)某患肝癌仍同意投保存在操作不當(dāng)，但不影響免責(zé)條款效力，因保險(xiǎn)公司已盡到提示說(shuō)明義務(wù)且未出具書面認(rèn)可，所以法院對(duì)萬(wàn)某要求賠償?shù)恼?qǐng)求不予支持。

四、何帆律師評(píng)析

在本案中，萬(wàn)某與 XX 保險(xiǎn)公司的糾紛主要圍繞保險(xiǎn)合同的告知義務(wù)和免責(zé)條款的效力。萬(wàn)某雖認(rèn)為保險(xiǎn)公司未盡到提示說(shuō)明義務(wù)且同意投保即視為書面認(rèn)可，但從法院查明的事實(shí)來(lái)看，保險(xiǎn)公司在投保流程設(shè)計(jì)上對(duì)免責(zé)條款已盡到合理提示義務(wù)，且萬(wàn)某在 2018 年自行投保時(shí)也應(yīng)知曉相關(guān)條款。同時(shí)，保險(xiǎn)合同的性質(zhì)和公平原則決定了不能簡(jiǎn)單將同意投保等同于對(duì)特定疾病的書面認(rèn)可。對(duì)于投保人而言，投保時(shí)應(yīng)如實(shí)告知自身健康狀況，避免因隱瞞病史導(dǎo)致后續(xù)理賠糾紛；對(duì)于保險(xiǎn)公司，在面對(duì)特殊情況投保時(shí)，應(yīng)明確告知投保人是否會(huì)作出書面認(rèn)可，規(guī)范操作流程，以保障雙方權(quán)益。如果原告選擇專業(yè)的保險(xiǎn)理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

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