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在工地實施打孔樁作業(yè)時，不幸被鋼管架砸傷，保險公司以單位并非適格原告拒賠怎么辦？

2025年02月03日
11:15
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在保險理賠的復雜領(lǐng)域中，常常會出現(xiàn)一些看似簡單卻又充滿爭議的問題。就如在建筑施工團體保險的范疇內(nèi)，投保人在為員工付出心血后，當涉及保險金索賠時，卻遭遇了保險公司對其主體資格的質(zhì)疑。這一爭議點究竟該如何界定？下面，讓我們走進這個具體案例一探究竟。

一、案件簡要事實

潘先生受雇于趙 XX 先生擔任法定代表人的XX縣建筑三公司（以下簡稱 “建筑三公司”），在位于貴州省XX縣文峰大道塔坡公園腳的《坤邦?城市公園》9、10、13、20# 樓工程項目工地工作。建筑三公司作為投保人，為該工地施工工人購買了建筑施工團體人身意外傷害保險（保險限額為 80 萬元 / 人）和附加意外傷害醫(yī)療保險（保險限額為 8 萬元 / 人），保險期間自 2019 年 5 月 8 日 0 時至 2020 年 8 月 30 日 0 時止。

2019 年 9 月 26 日，潘先生在工地實施打孔樁作業(yè)時，不幸被鋼管架砸傷。受傷當日，他被送往XX縣人民醫(yī)院住院治療，直至 2021 年 1 月 9 日出院，共住院 105 天。在潘先生住院期間，建筑三公司的管理人員蔡XX代表公司向潘先生支付了生活費、護理費等共計 24,686 元，同時向醫(yī)院支付了醫(yī)療費 45,117.2 元。

2021 年 1 月 19 日，潘先生向法院提起訴訟，要求建筑三公司、XX 保險公司及蔡XX賠償其因受傷產(chǎn)生的損失，共計 155,932.66 元。2021 年 4 月 14 日，法院作出判決，判令 XX 保險公司賠償潘先生各項經(jīng)濟損失 119,559 元，但建筑三公司此前已向潘先生支付的生活費、護理費及醫(yī)療費共計 69,803.2 元，在該案件中未作處理。之后，建筑三公司向法院起訴，要求 XX 保險公司支付其墊付給潘先生的這筆費用。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，潘先生是保險合同的保險受益人，而建筑三公司并非適格的原告。在保險合同的認知中，保險公司認為保險金應當直接支付給受益人，也就是受傷的工人潘先生。建筑三公司作為投保人，雖然為工人購買了保險，但在保險公司看來，其并沒有直接向保險公司請求支付保險金的權(quán)利。保險公司認為，保險合同明確約定了受益人的權(quán)益，只有受益人才能主張保險賠償。建筑三公司作為投保人，僅僅是履行了繳納保費的義務，在發(fā)生保險事故后，應當由受益人來啟動理賠程序，而不是由投保人來代替受益人索要賠償。保險公司認為建筑三公司在這起事件中，主體身份不符合直接向保險公司索賠的條件，因此拒絕支付建筑三公司已經(jīng)墊付給潘先生的費用。

三、法院認為

建筑三公司作為投保人，為其工地施工工人購買了相應保險。潘先生在保險合同約定的工地工作時受傷，且事故發(fā)生在保險期限內(nèi)，建筑三公司墊付的金額也在保險限額內(nèi)。根據(jù)保險合同的約定，保險公司應承擔賠償責任。雖然保險公司辯稱建筑三公司不是適格原告，但建筑三公司作為投保人，是保險合同的相對人，其向受害者潘先生賠付的費用本應由保險公司承擔。所以，建筑三公司作為原告要求保險公司按合同約定承擔保險責任，主體適格，符合法律規(guī)定。此外，由于本案法律事實發(fā)生在民法典施行前，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，應適用當時的法律、司法解釋進行判決。依據(jù)《中華人民共和國保險法》相關(guān)條款，法院支持了建筑三公司要求 XX 保險公司支付其代賠費用 69,803.2 元的訴求。

四、何帆律師評析

從本案來看，建筑三公司為員工購買保險，在員工發(fā)生工傷事故后積極履行了墊付費用的責任，這體現(xiàn)了企業(yè)的擔當。然而，保險公司卻以投保人非適格原告為由拒賠，這一行為值得商榷。在建筑施工團體保險中，投保人雖不是直接受益人，但在墊付費用后，有權(quán)向保險公司追償。法院依據(jù)保險合同約定和相關(guān)法律規(guī)定，支持了建筑三公司的訴求，維護了投保人的合法權(quán)益。這也提醒企業(yè)，在購買保險時要明確自身權(quán)利義務，在發(fā)生保險事故后，應積極主張權(quán)利。同時，保險公司也應嚴格按照合同約定履行賠償義務，避免不必要的糾紛。對于類似案件，企業(yè)和保險公司都應從中吸取經(jīng)驗，完善保險業(yè)務流程和理賠機制。

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