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意外墜入河中身故，保險公司以普通二輪摩托車不屬于“自駕車”拒賠怎么辦？

2025年02月04日
11:15
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在保險合同的履行過程中，對條款的精準(zhǔn)解讀與明確告知至關(guān)重要。當(dāng) “自駕車” 的定義在保險理賠中成為雙方爭議的核心，如何平衡保險公司與被保險人的權(quán)益，成為亟待解決的關(guān)鍵問題。莫 XX 保險理賠糾紛案，正是這樣一個典型案例，引發(fā)我們對保險合同條款效力與告知義務(wù)的深入思考。

一、案件簡要事實

原告莫 XX 的配偶白XX于 2019 年 1 月 3 日向 XX 保險公司購買了 “安行寶 3.0 版兩全保險” ，投保人與被保險人均為白XX，莫 XX 為身故受益人。保險期間自 2019 年 1 月 3 日起至 2049 年 1 月 2 日止，繳費方式為按年 10 次交清，每期保費 2388 元，基本保險金額為 10 萬元。白XX已按時繳納了 2019 年和 2020 年的保費，共計 4776 元。

2020 年 10 月 31 日，白XX駕駛普通二輪摩托車時，因未按規(guī)范安全駕駛，車輛駛出道路右側(cè)墜入河中，導(dǎo)致其死亡。事故發(fā)生后，XX 保險公司向原告支付了 10 萬元保險金。然而，原告認(rèn)為應(yīng)按照 “交通工具意外身故保險金” 標(biāo)準(zhǔn)賠付，要求保險公司再支付 90 萬元，雙方因此產(chǎn)生糾紛，原告遂向法院提起訴訟。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認(rèn)為，白XX駕駛的普通二輪摩托車不屬于保險條款中所規(guī)定的 “自駕車” 范疇，所以不應(yīng)適用 “交通工具意外事故保險金” 的賠付標(biāo)準(zhǔn)。保險條款明確指出，若被保險人駕駛或乘坐 “自駕車” 發(fā)生意外傷害并導(dǎo)致身故或全殘，可按基本保險金額的十倍給付保險金。但在保險公司的認(rèn)知里，普通二輪摩托車并不在 “自駕車” 的定義范圍內(nèi)。

保險公司認(rèn)為，他們在保險合同中已經(jīng)對相關(guān)概念進(jìn)行了界定，雖然沒有向白XX提供《汽車和掛車類型的術(shù)語和定義》（標(biāo)準(zhǔn)號 GB/T3730.1 - 2001）來進(jìn)一步釋明普通二輪摩托車被排除在 “自駕車” 范圍外，但他們認(rèn)為保險條款本身已經(jīng)足夠清晰，被保險人應(yīng)該知曉相關(guān)規(guī)定。保險公司認(rèn)為自己已經(jīng)履行了告知義務(wù)，被保險人在購買保險時應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀并理解保險條款的內(nèi)容，既然被保險人沒有提出異議，就應(yīng)當(dāng)按照合同約定執(zhí)行。而且，保險公司認(rèn)為按照 “意外事故保險” 標(biāo)準(zhǔn)賠付 10 萬元已經(jīng)符合合同約定，不應(yīng)該再承擔(dān)額外的賠付責(zé)任。

三、法院認(rèn)為

白XX與 XX 保險公司簽訂的人身保險合同合法有效，且事故發(fā)生在保險期間內(nèi)，保險公司應(yīng)按合同約定賠付。對于賠付標(biāo)準(zhǔn)，由于雙方對普通二輪摩托車是否屬于 “自駕車” 存在爭議，而保險公司未能提供證據(jù)證明其已向白XX釋明普通二輪摩托車不屬于 “自駕車”。普通二輪摩托車作為常見交通工具，按通常理解應(yīng)包含在 “自駕車” 范疇。根據(jù)法律規(guī)定，當(dāng)保險合同條款存在爭議時，應(yīng)按通常理解解釋，有兩種以上解釋時，應(yīng)作有利于被保險人和受益人的解釋。因此，法院不采納保險公司的辯解，判決保險公司按 “交通工具意外身故保險金” 標(biāo)準(zhǔn)，再向原告支付 90 萬元保險金。

四、何帆律師評析

在這起保險糾紛案件中，核心問題在于對保險合同條款中 “自駕車” 概念的理解。保險公司雖主張普通二輪摩托車不屬于 “自駕車”，但未能充分履行告知和釋明義務(wù)，導(dǎo)致合同條款的理解產(chǎn)生爭議。這提醒保險公司在訂立保險合同時，尤其是涉及格式條款，應(yīng)確保投保人充分理解關(guān)鍵概念，避免因信息不對稱引發(fā)糾紛。

從被保險人角度看，購買保險時應(yīng)仔細(xì)研讀條款，有疑問及時咨詢。而在司法實踐中，法院基于公平原則和保護(hù)弱勢方的立場，對保險條款的爭議進(jìn)行合理裁判，以保障被保險人及受益人的合法權(quán)益。此案例也為類似保險糾紛提供了參考，凸顯了明確保險條款含義和履行告知義務(wù)的重要性。

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