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胸椎、腰椎骨折及脊髓損傷，保險(xiǎn)公司以二級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)理賠是否合理？

2025年02月01日
11:25
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

當(dāng)保險(xiǎn)合同約定與行業(yè)政策更新產(chǎn)生碰撞，是墨守成規(guī)，還是與時(shí)俱進(jìn)？羅 XX 與 XX 保險(xiǎn)公司的糾紛，為我們揭開(kāi)保險(xiǎn)賠付與責(zé)任認(rèn)定的復(fù)雜謎題。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

2011 年 4 月 19 日，原告羅 XX 在被告 XX 保險(xiǎn)公司處購(gòu)買如意三保定期兩全保險(xiǎn)（2008 版）及附加如意三保長(zhǎng)期意外傷害保險(xiǎn)（2008 版），合同編號(hào) CQ201100008393。每期繳費(fèi) 270 元，繳費(fèi)期 5 年，保險(xiǎn)期 15 年，其中意外險(xiǎn)保額 100000 元。合同約定，若被保險(xiǎn)人因意外傷害事故導(dǎo)致身體殘疾，按《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，根據(jù)殘疾程度乘以基本保額給付意外殘疾保險(xiǎn)金，并額外給付主附合同累計(jì)已交保費(fèi)之和，合同終止。

2015 年 10 月 10 日，羅 XX 高處墜落，被送至重慶市第九人民醫(yī)院，診斷為胸椎、腰椎骨折及脊髓損傷。2016 年 2 月 1 日，羅 XX 委托鑒定，鑒定結(jié)果為 1 級(jí)傷殘。2016 年 3 月 1 日，羅 XX 提交理賠申請(qǐng)，XX 保險(xiǎn)公司按二級(jí)傷殘賠付 75000 元，退還已交保費(fèi) 14580 元。羅 XX 不同意，提出異議，但保險(xiǎn)公司未答復(fù)，也未補(bǔ)足保險(xiǎn)金。2017 年 11 月 16 日，羅 XX 起訴，要求 XX 保險(xiǎn)公司及重慶分公司共同支付保險(xiǎn)金差額 25000 元及資金占用費(fèi)、違約金、三倍賠償?shù)取?/span>

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)保險(xiǎn)合同所附的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》，羅 XX 的傷殘情況符合二級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)按此標(biāo)準(zhǔn)賠付。雖然該比例表在保險(xiǎn)事故發(fā)生前已被保監(jiān)會(huì)發(fā)文廢止，但保險(xiǎn)合同簽訂時(shí)該比例表是有效的，且合同中明確約定了按此表進(jìn)行賠付，保險(xiǎn)公司應(yīng)遵循合同約定履行賠付義務(wù)。同時(shí)，保險(xiǎn)公司認(rèn)為自己在理賠過(guò)程中并無(wú)過(guò)錯(cuò)，是按照合同條款正常操作，不應(yīng)承擔(dān)額外的責(zé)任，如支付資金占用費(fèi)、違約金以及三倍賠償?shù)?。他們認(rèn)為羅 XX 要求按照新的標(biāo)準(zhǔn)賠付以及提出的其他賠償請(qǐng)求缺乏依據(jù)，屬于不合理訴求。

三、法院認(rèn)為

保險(xiǎn)合同合法有效，雙方應(yīng)依約履行。因保監(jiān)會(huì)已廢止原比例表，且保險(xiǎn)事故發(fā)生在廢止通知下發(fā)后，不應(yīng)適用原比例表，而應(yīng)適用《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》，羅 XX 為 1 級(jí)傷殘，保險(xiǎn)公司應(yīng)補(bǔ)足保險(xiǎn)金差額 25000 元。違約金與資金占用費(fèi)屬重復(fù)主張，合同未約定違約責(zé)任，不支持違約金，但保險(xiǎn)公司違約，支持資金占用費(fèi)，按央行同期同類貸款利率計(jì)算。原告選擇保險(xiǎn)合同糾紛主張違約責(zé)任，不支持其以侵權(quán)責(zé)任主張的三倍賠償。依據(jù)合同相對(duì)性，應(yīng)由 XX 保險(xiǎn)公司承擔(dān)賠付責(zé)任，不支持重慶分公司共同擔(dān)責(zé)請(qǐng)求。

四、何帆律師評(píng)析

本案核心在于保險(xiǎn)賠付標(biāo)準(zhǔn)及違約責(zé)任認(rèn)定。保險(xiǎn)公司以舊標(biāo)準(zhǔn)賠付，忽視保監(jiān)會(huì)通知，其拒賠理由難獲支持。法院依據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)判決，維護(hù)了被保險(xiǎn)人權(quán)益。在保險(xiǎn)合同簽訂時(shí)，被保險(xiǎn)人應(yīng)仔細(xì)研讀條款，明確賠付標(biāo)準(zhǔn)等關(guān)鍵內(nèi)容。保險(xiǎn)公司也應(yīng)及時(shí)更新條款，避免糾紛。對(duì)于違約責(zé)任，合同約定至關(guān)重要，無(wú)約定時(shí)，法院依公平原則和法律規(guī)定判定。本案警示保險(xiǎn)雙方，要依法依規(guī)簽訂和履行合同，以避免不必要的法律風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)損失，維護(hù)自身合法權(quán)益。

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