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發(fā)生交通事故后，保險(xiǎn)公司以“變更為營運(yùn)貨運(yùn)車輛駕駛員”的理由拒賠如何處理？

2025年02月05日
11:15
來源：公眾號保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

保險(xiǎn)合同，是一份承諾，也是一份保障。然而，當(dāng)意外降臨，保險(xiǎn)賠償?shù)膯栴}卻往往讓雙方陷入爭議的漩渦。在孔 XX 與 XX 保險(xiǎn)公司的糾紛中，“安行寶兩全保險(xiǎn)（2.0 增強(qiáng)版）” 的拒賠與否，以及 “祥和幸福保意外傷害保障計(jì)劃” 賠付比例的確定，成為了雙方對峙的焦點(diǎn)，背后所反映的是對合同條款理解與執(zhí)行的博弈。

一、案件簡要事實(shí)

2017 年 3 月 14 日，孔 XX 向 XX 保險(xiǎn)公司購買了 “安行寶兩全保險(xiǎn)（2.0 增強(qiáng)版）” 和 “祥和幸福保意外傷害保障計(jì)劃” 兩份保險(xiǎn)。其中 “安行寶兩全保險(xiǎn)（2.0 增強(qiáng)版）” 的保險(xiǎn)金額為 100000 元，投保時(shí)孔 XX 的職業(yè)為雜貨商，屬于該保險(xiǎn)公司職業(yè)分類表中的 1 類職業(yè)。此保險(xiǎn)合同明確規(guī)定，可保職業(yè)范圍限于職業(yè)等級為 “1” 和 “2” 的職業(yè)，若被保險(xiǎn)人職業(yè)變更，需在 10 日內(nèi)通知保險(xiǎn)公司，若變更后的職業(yè)不在可保范圍，合同自變更之日終止，事故發(fā)生時(shí)保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金責(zé)任?！跋楹托腋１Ｒ馔鈧ΡＵ嫌?jì)劃” 約定的保險(xiǎn)金額共計(jì) 86000 元，合同約定按被保險(xiǎn)人發(fā)生事故時(shí)的職業(yè)分類給付意外傷害保險(xiǎn)金，3 類職業(yè)按保險(xiǎn)金額的 50% 給付。

2017 年 8 月 31 日，孔 XX 駕駛輕型自卸貨車行駛途中，與他人駕駛的正三輪摩托車相撞，導(dǎo)致自己受傷。經(jīng)交警大隊(duì)認(rèn)定，孔 XX 承擔(dān)事故全部責(zé)任。受傷后的孔 XX 先后在普安縣青山醫(yī)院、興義市人民醫(yī)院、黔西南州人民醫(yī)院住院治療，共住院 49 天。2018 年 3 月 22 日，經(jīng)鑒定孔 XX 的傷情為 2 級傷殘，同年 5 月 17 日，孔 XX 因傷情嚴(yán)重不幸離世。孔 XX 的配偶徐某、長女孔某、二女孔某 1、長子孔某 2、母親王某作為其繼承人，因與保險(xiǎn)公司就賠償事宜協(xié)商未果，遂向法院提起訴訟，要求保險(xiǎn)公司按合同約定全額賠償。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，對于 “安行寶兩全保險(xiǎn)（2.0 增強(qiáng)版）” 應(yīng)當(dāng)拒賠，而 “祥和幸福保意外傷害保障計(jì)劃” 僅需賠付 50% 的保險(xiǎn)金。

在 “安行寶兩全保險(xiǎn)（2.0 增強(qiáng)版）” 的保險(xiǎn)合同中，明確規(guī)定了可保職業(yè)范圍為保險(xiǎn)公司職業(yè)分類表中職業(yè)等級為 “1” 和 “2” 的職業(yè)或工種，而孔 XX 在事故發(fā)生時(shí)，其職業(yè)已變更為貨運(yùn)車輛駕駛員，屬于職業(yè)分類表中的 3 類職業(yè)，超出了合同約定的可保范圍。同時(shí)，合同還約定，若被保險(xiǎn)人變更職業(yè)或工種，應(yīng)于變更之日起 10 日內(nèi)通知保險(xiǎn)公司，而孔 XX 在職業(yè)變更后，并未按照合同約定及時(shí)通知保險(xiǎn)公司。這種未告知的行為，使得保險(xiǎn)公司在不知情的情況下，繼續(xù)承擔(dān)了本不應(yīng)承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，增加了保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。根據(jù)合同約定，當(dāng)被保險(xiǎn)人變更后的職業(yè)不在可保范圍內(nèi)時(shí)，合同自變更之日終止，且發(fā)生事故時(shí)保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。因此，對于 “安行寶兩全保險(xiǎn)（2.0 增強(qiáng)版）”，保險(xiǎn)公司有權(quán)拒賠。

對于 “祥和幸福保意外傷害保障計(jì)劃”，合同明確約定按被保險(xiǎn)人發(fā)生事故時(shí)的職業(yè)分類給付意外傷害保險(xiǎn)金，3 類職業(yè)按保險(xiǎn)金額的 50% 給付。由于孔 XX 在事故發(fā)生時(shí)的職業(yè)為貨運(yùn)車輛駕駛員，屬于 3 類職業(yè)，所以保險(xiǎn)公司僅需按照合同約定賠付 50% 的保險(xiǎn)金。

三、法院認(rèn)為

根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，對免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，應(yīng)認(rèn)定其履行了提示義務(wù)。在本案中，XX 保險(xiǎn)公司在 “安行寶兩全保險(xiǎn)（2.0 增強(qiáng)版）” 和 “祥和幸福保意外傷害保障計(jì)劃” 合同中，對相關(guān)免責(zé)條款均作了加陰影的處理，足以引起被保險(xiǎn)人的注意，已盡到了提示義務(wù)。同時(shí)，孔 XX 在事故發(fā)生時(shí)變更職業(yè)為貨運(yùn)車輛駕駛員，屬于 3 類職業(yè)，未告知保險(xiǎn)公司，增加了保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。所以，對于 “安行寶兩全保險(xiǎn)（2.0 增強(qiáng)版）”，保險(xiǎn)公司可依約不予賠償，但應(yīng)返還保險(xiǎn)費(fèi) 2800 元；對于 “祥和幸福保意外傷害保障計(jì)劃”，保險(xiǎn)公司應(yīng)依約定賠償 50% 保險(xiǎn)金，即 43000 元，保險(xiǎn)金由孔 XX 的法定繼承人享有。

四、何帆律師評析

在本案中，核心爭議在于保險(xiǎn)賠償?shù)谋壤笆欠袢r。從合同約定來看，保險(xiǎn)公司的拒賠及按比例賠償主張有明確的合同依據(jù)，且保險(xiǎn)公司已通過加陰影等方式對免責(zé)條款進(jìn)行了提示，履行了相關(guān)義務(wù)。而被保險(xiǎn)人孔 XX 在職業(yè)變更后未及時(shí)通知保險(xiǎn)公司，違反了合同約定，導(dǎo)致自身權(quán)益受損。對于投保人而言，購買保險(xiǎn)后應(yīng)密切關(guān)注合同條款，尤其是涉及職業(yè)變更等可能影響保險(xiǎn)責(zé)任的事項(xiàng)，及時(shí)履行通知義務(wù)。保險(xiǎn)公司在銷售保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，也應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對合同條款的解釋說明，確保投保人充分理解合同內(nèi)容，避免此類糾紛的發(fā)生?？傮w而言，本案提醒雙方在保險(xiǎn)合同履行過程中，都應(yīng)嚴(yán)格遵守合同約定，維護(hù)自身及對方的合法權(quán)益。

沒有了

保險(xiǎn)公司認(rèn)為傷殘等級鑒定結(jié)果不予認(rèn)可，如何合理獲賠保險(xiǎn)金？