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保險(xiǎn)公司認(rèn)為傷殘等級(jí)鑒定結(jié)果不予認(rèn)可，如何合理獲賠保險(xiǎn)金？

2025年02月05日
11:15
來源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

保險(xiǎn)為人們的生活和工作提供了一定的風(fēng)險(xiǎn)保障，但在理賠環(huán)節(jié)，往往會(huì)出現(xiàn)各種復(fù)雜情況。當(dāng)被保險(xiǎn)人認(rèn)為自己符合理賠條件，而保險(xiǎn)公司卻以合同約定為由拒絕賠付時(shí)，矛盾便隨之產(chǎn)生。在李 XX 與 XX 保險(xiǎn)公司的這起糾紛中，圍繞傷殘鑒定、誤工費(fèi)計(jì)算、精神撫慰金等費(fèi)用的賠付問題，雙方各執(zhí)一詞，那么法律又將如何裁決？

一、案件簡要事實(shí)

李 XX 與XX公司簽訂了《臨時(shí)工雇傭合同》，受雇于該公司參與貴陽市白云區(qū)美麗鄉(xiāng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)項(xiàng)目。2018 年 8 月 18 日至 2019 年 7 月 2 日期間，XX公司在 XX 保險(xiǎn)公司為該項(xiàng)目的 30 名施工人員投保了建筑工程施工人員團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)及附加短期意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，每人保額 60 萬元，醫(yī)療保險(xiǎn)每人 5 萬元，附加險(xiǎn)約定意外醫(yī)療每人每次事故扣除 100 元免賠額后按 80% 比例給付。

2018 年 9 月 8 日，李 XX 在項(xiàng)目施工過程中意外受傷，隨后被送往XX醫(yī)院治療 14 天，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用 24108.41 元。在案件審理過程中，李 XX 申請(qǐng)對(duì)傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定，但未在鑒定機(jī)構(gòu)指定的期限內(nèi)到場，導(dǎo)致鑒定程序終止。李 XX 要求 XX 保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同約定，支付其因意外傷害產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用，包括醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、鑒定費(fèi)以及精神撫慰金等。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，首先，關(guān)于李 XX 提交的傷殘等級(jí)鑒定意見書，其并非依照保險(xiǎn)合同中明確約定適用的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)與代碼》(JR/T0083-2013) 進(jìn)行鑒定，因此對(duì)該鑒定結(jié)果不予認(rèn)可。這意味著李 XX 所主張的殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)以及鑒定費(fèi)等費(fèi)用，缺乏符合合同約定的依據(jù)。

其次，在李 XX 申請(qǐng)重新鑒定后，其無正當(dāng)理由未在鑒定機(jī)構(gòu)指定的期限內(nèi)到場配合鑒定，這一行為直接導(dǎo)致鑒定程序無法正常進(jìn)行，現(xiàn)已終止對(duì)外委托程序。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，李 XX 的這種行為屬于對(duì)自身權(quán)利的放棄，由此產(chǎn)生的不利后果應(yīng)由其自行承擔(dān)，故不應(yīng)支持其與傷殘鑒定相關(guān)的費(fèi)用請(qǐng)求。

再者，對(duì)于誤工費(fèi)的計(jì)算，李 XX 主張計(jì)算至定殘日前一天，但由于其未能提供有效的證據(jù)證明其誤工時(shí)間，且其提交的傷殘等級(jí)鑒定意見書不被認(rèn)可，因此保險(xiǎn)公司認(rèn)為應(yīng)以李 XX 實(shí)際住院的 14 天來計(jì)算誤工費(fèi)。

另外，關(guān)于精神撫慰金，李 XX 未能舉證證明其構(gòu)成傷殘以及精神受到損害，根據(jù)保險(xiǎn)合同的約定和相關(guān)法律規(guī)定，保險(xiǎn)公司認(rèn)為不應(yīng)支付該項(xiàng)費(fèi)用。

最后，對(duì)于李 XX 所主張的各項(xiàng)費(fèi)用，保險(xiǎn)公司需要嚴(yán)格按照保險(xiǎn)合同的約定進(jìn)行審核，只有符合合同約定且在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的費(fèi)用，才會(huì)予以賠付。而李 XX 所主張的部分費(fèi)用，不符合合同約定的理賠條件，因此保險(xiǎn)公司拒絕承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

三、法院認(rèn)為

XX公司與 XX 保險(xiǎn)公司訂立的保險(xiǎn)合同合法有效，雙方應(yīng)按約定履行義務(wù)。投保人已依約繳納保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)范圍內(nèi)承擔(dān)責(zé)任。李 XX 作為被保險(xiǎn)人之一，在工程施工中受傷且在保險(xiǎn)期限內(nèi)，有權(quán)向保險(xiǎn)公司主張權(quán)利。

對(duì)于李 XX 的各項(xiàng)損失，法院根據(jù)保險(xiǎn)合同約定及相關(guān)法律規(guī)定進(jìn)行了認(rèn)定，其中醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、交通費(fèi)屬于財(cái)產(chǎn)損失且在保險(xiǎn)金額范圍內(nèi)，應(yīng)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)；而殘疾賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、鑒定費(fèi)因不符合合同約定標(biāo)準(zhǔn)且李 XX 未配合重新鑒定，精神撫慰金因無證據(jù)證明傷殘及精神損害，法院不予支持。綜上，李 XX 的損失費(fèi)用共計(jì) 26104.73 元，應(yīng)由 XX 保險(xiǎn)公司承擔(dān)。

四、何帆律師評(píng)析

本案中，保險(xiǎn)合同的有效性是確定雙方權(quán)利義務(wù)的基礎(chǔ)。投保人按約繳費(fèi)，保險(xiǎn)公司應(yīng)依約理賠，但理賠需嚴(yán)格遵循合同約定。李 XX 作為被保險(xiǎn)人，在施工中受傷本應(yīng)得到合理賠償，然而其在鑒定過程中未積極配合，導(dǎo)致部分與傷殘相關(guān)的費(fèi)用無法得到支持，這是其對(duì)自身權(quán)利行使不當(dāng)?shù)慕Y(jié)果。

從法律角度看，當(dāng)事人在簽訂保險(xiǎn)合同后，應(yīng)充分了解合同條款，特別是涉及理賠條件和鑒定標(biāo)準(zhǔn)等關(guān)鍵內(nèi)容。在理賠過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照合同約定和法律規(guī)定提供相關(guān)證據(jù)，積極配合相關(guān)程序，以保障自身合法權(quán)益。同時(shí)，保險(xiǎn)公司在拒賠時(shí)也應(yīng)依據(jù)合同和法律規(guī)定，做到有理有據(jù)。對(duì)于此類案件，雙方應(yīng)在尊重合同約定的基礎(chǔ)上，通過合理的方式解決糾紛，以維護(hù)保險(xiǎn)市場的正常秩序和當(dāng)事人的合法權(quán)益。

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