有声小说,长生界辰东小说

保險(xiǎn)行業(yè)資源門(mén)戶網(wǎng)站

保險(xiǎn)合同僅約定一到七級(jí)傷殘賠償，那八九十級(jí)傷殘能賠償嗎？

2025年02月02日
11:15
來(lái)源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠案例研究
作者：

保險(xiǎn)理賠的天平兩端，一端是投保人的合理訴求，另一端是保險(xiǎn)公司的責(zé)任界定。當(dāng)工傷認(rèn)定資料成為理賠阻礙，傷殘賠付條件又模糊不清時(shí)，這場(chǎng)糾紛該如何化解？讓我們一同走進(jìn)案件，探尋答案。

一、案件簡(jiǎn)要事實(shí)

原告于 2012 年 9 月 28 日和 9 月 29 日，向 XX 保險(xiǎn)公司購(gòu)買兩張吉祥保險(xiǎn)卡，卡號(hào)分別為 ×××××××××********、××××××××********，對(duì)應(yīng)意外傷害保險(xiǎn)金額為 120000 元、80000 元，保險(xiǎn)期間 1 年，雙方形成保險(xiǎn)合同關(guān)系。保險(xiǎn)卡所附條款約定，被保險(xiǎn)人遭受意外傷害并在 180 日內(nèi)因該傷害導(dǎo)致身體殘疾，保險(xiǎn)公司按《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》賠付。2012 年 10 月 2 日，原告在工作中右手拇指受傷，雇主支付了醫(yī)治費(fèi)。之后，經(jīng)鑒定原告?zhèn)榉謩e被評(píng)定為九級(jí)傷殘和十級(jí)傷殘。2013 年 5 月 6 日，原告向 XX 保險(xiǎn)公司郵寄理賠申請(qǐng)，要求賠付保險(xiǎn)金，XX 保險(xiǎn)公司以原告需提供工傷認(rèn)定資料為由拒絕賠償。于是，原告向法院起訴，要求 XX 保險(xiǎn)公司賠付 40000 元保險(xiǎn)金。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司認(rèn)為，首先，原告申請(qǐng)理賠時(shí)未能提供工傷認(rèn)定資料。在他們看來(lái)，工傷認(rèn)定資料是確定此次事故是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍的關(guān)鍵依據(jù)。只有通過(guò)工傷認(rèn)定，才能清晰界定事故的性質(zhì)和責(zé)任歸屬，進(jìn)而判斷是否符合保險(xiǎn)合同約定的賠付條件。沒(méi)有工傷認(rèn)定資料，就無(wú)法準(zhǔn)確判斷事故是否屬于意外傷害范疇，所以拒絕賠付。

其次，XX 保險(xiǎn)公司主張?jiān)鎮(zhèn)麣埼催_(dá)七級(jí)以上，不符合賠付條件。保險(xiǎn)合同所附的《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》僅明確了第一級(jí)至第七級(jí)傷殘的賠付比例，他們理解為只有達(dá)到七級(jí)及以上傷殘才在賠付范圍內(nèi)，而原告被鑒定為九級(jí)和十級(jí)傷殘，不在此列。并且，他們強(qiáng)調(diào)保險(xiǎn)合同中存在若干責(zé)任免除條款，雖然未明示對(duì)第八、九、十級(jí)傷殘不予賠償，但根據(jù)行業(yè)慣例和對(duì)合同整體的理解，未明確賠付比例的傷殘等級(jí)就不應(yīng)獲得賠償。同時(shí)，他們認(rèn)為保險(xiǎn)合同條款雖字體小，但在售賣吉祥卡時(shí)已向原告交付完整條款，原告有義務(wù)仔細(xì)閱讀并理解，不能以條款視覺(jué)效果不明顯為由忽視自身責(zé)任。

三、法院認(rèn)為

原告購(gòu)買吉祥卡，與 XX 保險(xiǎn)公司建立了有效的保險(xiǎn)合同關(guān)系。XX 保險(xiǎn)公司以缺乏工傷認(rèn)定資料拒賠是錯(cuò)誤的，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)合同并未將此作為理賠的必要條件。對(duì)于傷殘賠付條件，保險(xiǎn)法規(guī)定保險(xiǎn)人需對(duì)免責(zé)條款作提示和明確說(shuō)明，本案吉祥卡條款字體小，免責(zé)部分不醒目，難以引起投保人注意。《人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表》對(duì)八到十級(jí)傷殘賠付約定不明，XX 保險(xiǎn)公司也無(wú)法證明已就相關(guān)免賠向原告特別提示說(shuō)明，所以不能免除賠償責(zé)任。但原告要求賠償 40000 元過(guò)高且無(wú)依據(jù)，鑒于保險(xiǎn)條款未約定九、十級(jí)傷殘賠付標(biāo)準(zhǔn)，酌情參照最接近的七級(jí)傷殘，按 10% 比例賠償。

四、何帆律師評(píng)析

從本案可見(jiàn)，保險(xiǎn)合同條款的明確性和保險(xiǎn)人的告知義務(wù)十分關(guān)鍵。保險(xiǎn)公司設(shè)計(jì)格式條款時(shí)，應(yīng)清晰界定賠付條件和免責(zé)范圍，對(duì)關(guān)鍵內(nèi)容作顯著提示，避免模糊不清引發(fā)糾紛。投保人投保時(shí)，要仔細(xì)研讀條款，了解權(quán)利義務(wù)。發(fā)生糾紛時(shí)，法院會(huì)依據(jù)法律和公平原則審查合同條款效力。本案提醒各方，簽訂保險(xiǎn)合同務(wù)必謹(jǐn)慎，明確雙方責(zé)任，一旦產(chǎn)生爭(zhēng)議，依法依規(guī)維護(hù)自身權(quán)益，保障保險(xiǎn)合同的公平履行。

做工時(shí)受傷，保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)變更未正式生效拒賠合理嗎？

胸椎、腰椎骨折及脊髓損傷，保險(xiǎn)公司以二級(jí)傷殘標(biāo)準(zhǔn)理賠是否合理？