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保險公司勝訴：被保險人不是與投保施工企業(yè)建立勞動關(guān)系的人拒賠

2025年01月27日
11:10
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

建筑施工場地的意外墜落，不僅帶走了劉某 3 的生命，更引發(fā)了一場保險理賠的紛爭。保險公司與死者家屬各執(zhí)一詞，爭議核心聚焦于被保險人是否符合保險合同所規(guī)定的主體資格。這一爭議該如何裁決，背后又反映出怎樣的法律問題？

一、案件簡要事實

2017 年 3 月 22 日，XX公司向 XX 保險公司填錄《建筑工程團體保險投保單》，為 20 名被保險人投保建筑工程團體意外傷害保險（身故保險金額 60 萬 / 人）及附加建筑工程意外團體醫(yī)療保險（3 萬 / 人），施工項目為XX C4 地塊相關(guān)工程，施工工期自 2017 年 3 月 20 日至 2019 年 2 月 26 日，保險期間自 2017 年 3 月 23 日至 2019 年 3 月 1 日，并約定了免賠額及賠付比例等。XX公司確認收到保險條款且銷售人員已充分說明相關(guān)內(nèi)容。2017 年 3 月 23 日，XX 保險公司出具《團體保險單》。

2019 年 2 月 25 日，XX公司申請保單延期至 2019 年 12 月 31 日；同年 9 月 11 日，申請增加 20 名虛擬被保人，調(diào)整后被保險人總數(shù)為 40 人，于 9 月 12 日生效。

2019 年 5 月 16 日，在施工地塊 A 區(qū)車庫負 3 層，三佳公司涂料工劉某 3 在腳手架上粉刷作業(yè)時不慎墜落，經(jīng)送醫(yī)搶救無效，于 5 月 19 日身故，死亡原因為腦干出血、腦疝。劉某 3 家屬胡某等與XX公司簽訂賠償協(xié)議，約定XX公司承擔(dān)搶救費、支付 95 萬元賠償款（含代保險公司墊付的團體意外傷害保險理賠金）。2019 年 8 月 1 日，胡某向 XX 保險公司申請理賠遭拒，拒賠理由為此次事故不屬于保險責(zé)任，劉某 3 家屬遂訴至法院。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，依據(jù)保險合同條款，被保險人必須是與投保施工企業(yè)建立勞動關(guān)系的人員。在本次事故中，雖然劉某 3 是在保險期間內(nèi)、施工現(xiàn)場因意外墜落身故，但劉某 3 系三佳公司的涂料工，與投保人XX公司并未訂立勞動合同。盡管三佳公司是XX公司所投保建筑工程項目的勞務(wù)分包方，然而劉某 3 與三佳公司建立的勞動關(guān)系，并不能直接等同于其與XX公司也建立了勞動關(guān)系。在XX公司未能提供任何證據(jù)證明其與劉某 3 存在勞動關(guān)系的情形下，劉某 3 不符合保險合同中所約定的被保險人范圍。所以，本次事故不屬于保險責(zé)任范疇，公司不應(yīng)承擔(dān)保險賠付責(zé)任，故而作出拒付且終止保險責(zé)任的決定。

三、法院認為

XX公司與 XX 保險公司之間的保險合同關(guān)系合法有效。案涉保險條款明確規(guī)定，被保險人應(yīng)為在建筑工程施工現(xiàn)場從事管理和作業(yè)并與施工企業(yè)建立勞動關(guān)系的人員，且只有此類被保險人在施工現(xiàn)場或指定生活區(qū)域內(nèi)遭受意外傷害身故或就醫(yī)，保險人才給付保險金。

本案中，XX公司是投保人及工程總包單位，三佳公司為勞務(wù)分包單位。劉某 3 僅與三佳公司存在勞動關(guān)系，與XX公司無勞動合同，且XX公司無法證明其與劉某 3 存在勞動關(guān)系。因此，劉某 3 不屬于案涉保險條款約定的被保險人范圍，其死亡不屬于保險事故，XX 保險公司無需承擔(dān)保險責(zé)任，劉某 3 家屬無法獲賠相應(yīng)保險金。

四、何帆律師評析

在建筑工程團體保險糾紛中，被保險人資格認定至關(guān)重要。本案關(guān)鍵在于判斷劉某 3 是否符合保險合同約定的被保險人條件。保險合同明確要求被保險人與投保人建立勞動關(guān)系，而劉某 3 與勞務(wù)分包單位三佳公司存在勞動關(guān)系，與投保人XX公司無直接勞動關(guān)系，且無證據(jù)表明二者存在其他關(guān)聯(lián)。這警示投保人，在投保時應(yīng)明確被保險人范圍，確保符合條件人員均被覆蓋；施工企業(yè)應(yīng)規(guī)范勞務(wù)用工管理，明確各方關(guān)系，避免類似糾紛。對于被保險人而言，需了解自身權(quán)益與保障范圍，維護自身合法權(quán)益。如果原告選擇專業(yè)的保險理賠律師代理，或許就是另外一種案件結(jié)果了。

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