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保險公司稱治療時間在保險期間外，因此拒賠合理嗎？

2024年12月21日
15:40
來源：公眾號保險理賠何帆律師
作者：

一、案件簡要事實

2015 年 3 月 16 日，原告婁X向被告XX 保險公司購買了 3 份 “九州同樂意外傷害定額保險”，保險期限自 2015 年 3 月 17 日至 2016 年 3 月 16 日，每份意外身故、殘疾給付保額 30000 元，意外醫(yī)療費用補償保額 3000 元，保費共 300 元，原告簽字確認投保單并繳費。2016 年 6 月 14 日，婁X在余慶縣構(gòu)皮灘鎮(zhèn)公共租賃住房項目工地作業(yè)時左手前臂割傷，隨后在多地醫(yī)院治療64 天。因保險金給付協(xié)商無果，婁定于 2016 年 1 月 4 日訴至法院，訴求被告支付保險金 90000 元及承擔案件受理費，法院審理期間經(jīng)委托鑒定，原告?zhèn)檫_人身保險傷殘 7 級。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司拒賠主要基于以下幾點。首先，事故發(fā)生時間 2016 年 6 月 14 日超出保險合同約定的保險期限（2015 年 3 月 17 日 - 2016 年 3 月 16 日），從時間范疇判斷，此次意外不在承保時段內(nèi)，故不應承擔賠付責任。其次，對于原告主張的 90000 元賠付金額存在異議，認為原告未依據(jù)保險合同約定的計算方式及相關傷殘評定標準核算金額，合同明確了適用意外傷害保險條款（2009 版）以及特定的傷殘評定標準，原告單純按保額累加訴求賠償不合理，公司需嚴格遵循條款細則處理理賠事宜，防止賠付失準與無序。

三、法院認為

法院確認雙方保險合同依法成立并生效，雖事故發(fā)生于保險期滿后，但婁定受傷系在保險期限內(nèi)意外所致，傷殘等級經(jīng)合法鑒定為7 級，被告理應依約賠付。保險法規(guī)定保險人收到賠付請求后應及時核定，情形復雜三十日內(nèi)核定并通知結(jié)果，屬保險責任的按約定期限履行賠付義務。原被告同意按 2013 年特定《人身保險傷殘評定標準》計算保險金，不違法，依此計算出保險金為 30000 元 ×40%×3 份 = 36000 元，法院予以支持。

四、何帆律師評析

就保險期限而言，事實清晰可查，原告所遭受的意外受傷事件確鑿無疑地發(fā)生在保險合同所明確約定的有效期限之內(nèi)。盡管后續(xù)在申請理賠的流程節(jié)點上，出現(xiàn)了時間超出常規(guī)期限的狀況，然而，從法律所著重保護的公民實質(zhì)權(quán)利角度深入剖析，這一超期情形并不能成為保險公司推諉責任、剝奪原告應有權(quán)益的合理借口。畢竟，原告受傷這一關鍵事實已然鎖定在保險保障的時空范疇內(nèi)，法律的天平理應傾向于保障受害者合法權(quán)益這一端。法院在綜合考量案件來龍去脈、權(quán)衡法律條文與實際情理之后，對保險期限所做出的判定既精準嚴謹又合乎法理人情，彰顯了司法公正對于實質(zhì)正義的不懈追求。

切換至賠付金額的議題，本案在金額核算方面嚴格遵循了雙方事先已然認可的計算標準。這一標準并非隨意敲定，它深深扎根于保險法的基石原則之上，一方面淋漓盡致地體現(xiàn)了對保險合同約定權(quán)威性的崇高敬意，合同一經(jīng)簽訂，便如同金科玉律，雙方均需恪守；另一方面，也完美契合了公平原則這一法律要義的內(nèi)在要求。每一筆賠付金額的厘定，都旨在確保投保人在遭遇意外困境時能夠獲得恰如其分的經(jīng)濟補償，不至于因賠付不足而陷入生活泥沼，也防止因過度賠付而擾亂保險市場的合理秩序。保險公司決然不能僅僅憑借理賠時間超期以及對賠付金額存在些許爭議這樣站不住腳的理由，便生硬地拒絕履行賠付義務。

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