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下班未乘坐公司車輛受傷，保險(xiǎn)公司以受傷事故不在保險(xiǎn)合同約定的承保范圍內(nèi)為由拒絕賠付怎么辦？

2024年12月22日
17:29
來源：公眾號(hào)保險(xiǎn)理賠何帆律師
作者：

一、案件簡要事實(shí)

嚴(yán)XX系貴州省赤水市鍋圈巖景區(qū)景觀步道、漂流項(xiàng)目工程所在地村民，自2015 年 7 月 20 日起在該工地從事石工工作，施工方為廈門奮力公司。廈門奮力公司將員工生活區(qū)設(shè)在赤水市養(yǎng)老院，距施工工地步行約三公里、乘車約六公里，公司安排車輛接送員工，但嚴(yán)XX下班未乘坐公司車輛，搭乘嚴(yán)X1摩托車回家。2015 年 8 月 13 日 18 時(shí) 50 分，嚴(yán)XX下班途中，行經(jīng)長白線（長沙鎮(zhèn)石場村通村公路）8KM + 200M 處發(fā)生交通事故受傷，嚴(yán)X1傷重不治身亡。事故發(fā)生地處于廈門奮力公司工作區(qū)之間的通村公路上。嚴(yán)XX傷后被送往四川省合江縣人民醫(yī)院治療，診斷出包括特重型顱腦損傷等多種嚴(yán)重傷情，2016 年 3 月 19 日出院，醫(yī)療費(fèi) 134917.21 元，2017 年 9 月 25 日經(jīng)鑒定為六級(jí)傷殘。另，2017 年 3 月 21 日，法院判決確認(rèn)嚴(yán)XX與廈門奮力公司自2015 年 7 月 20 日起形成勞動(dòng)關(guān)系。廈門奮力公司于 2015 年 5 月 5 日向 XX 保險(xiǎn)公司投保平安建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)及意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)責(zé)任涵蓋意外傷害身故、殘疾與醫(yī)療，合同對工程名稱、地址、保險(xiǎn)期限、保額、被保險(xiǎn)人年齡、特種作業(yè)免責(zé)、高處作業(yè)免責(zé)、承保區(qū)域等做了詳細(xì)約定，其中明確本保險(xiǎn)僅承保被保險(xiǎn)人在指定施工區(qū)域和生活區(qū)域內(nèi)發(fā)生的意外傷害事故，其他區(qū)域事故保險(xiǎn)公司不擔(dān)責(zé)，施工與生活區(qū)域以施工合同和施工圖樣說明為準(zhǔn)。

二、保險(xiǎn)公司拒賠理由

XX 保險(xiǎn)公司以嚴(yán)XX受傷事故不在保險(xiǎn)合同約定的承保范圍內(nèi)為由拒絕賠付。保險(xiǎn)合同明確限定保險(xiǎn)責(zé)任范圍為指定的施工區(qū)域和生活區(qū)域內(nèi)發(fā)生的意外傷害，而嚴(yán)XX發(fā)生事故的地點(diǎn)是在工作區(qū)之間的通村公路上，保險(xiǎn)公司認(rèn)為此公路不屬于約定的施工區(qū)或生活區(qū)范疇，屬于合同約定的除外區(qū)域，依據(jù)特別約定條款，不應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。并且強(qiáng)調(diào)合同中已清晰界定施工區(qū)域和生活區(qū)域，投保人廈門奮力公司理應(yīng)知曉并遵守該約定，嚴(yán)XX下班途中離開規(guī)定區(qū)域遭遇意外，不在保障之列。同時(shí)，保險(xiǎn)公司或許還認(rèn)為，從風(fēng)險(xiǎn)管控角度，保險(xiǎn)費(fèi)率的厘定基于特定區(qū)域內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生概率，承保范圍外事故賠付將打破精算平衡，沖擊保險(xiǎn)經(jīng)營穩(wěn)定性，故堅(jiān)決拒賠。

三、法院認(rèn)為

廈門奮力公司作為用人單位，對在其承建工程中勞動(dòng)、受其管理的工人負(fù)有法定責(zé)任，工人勞動(dòng)期間人身傷亡事故公司應(yīng)擔(dān)責(zé)，這種責(zé)任構(gòu)成保險(xiǎn)利益，其與XX 保險(xiǎn)公司訂立的保險(xiǎn)合同有效。對于爭議焦點(diǎn)一，雖合同約定保險(xiǎn)金支付限于指定施工和生活區(qū)域內(nèi)意外傷害事故，但該建筑工程施工區(qū)與生活區(qū)不相鄰，其間通村公路是工人回生活區(qū)必經(jīng)之路，部分當(dāng)?shù)毓と讼掳嗪蠡刈约乙脖亟?jīng)此路，應(yīng)視為施工區(qū)和生活區(qū)一部分，且保險(xiǎn)公司對通村公路情況明知，卻未對該公路是否包含在承保區(qū)域向投保人明確提示告知，免責(zé)條款未達(dá)法定提示說明要求，不產(chǎn)生效力，故認(rèn)定嚴(yán)XX受傷屬保險(xiǎn)合同指定區(qū)域內(nèi)意外傷害事故。關(guān)于焦點(diǎn)二，依據(jù)司法鑒定意見書，對比保險(xiǎn)條款“人身保險(xiǎn)殘疾程度”，嚴(yán)XX之傷構(gòu)成二級(jí)，按保險(xiǎn)金給付比例75% 計(jì)算，現(xiàn)嚴(yán)XX以六級(jí)傷殘要求按意外傷害或身故保額30 萬元的 50% 支付保險(xiǎn)金 15 萬元及醫(yī)療保險(xiǎn)金 3 萬元共 18 萬元，法院予以支持。

四、何帆律師評析

本案焦點(diǎn)在于保險(xiǎn)合同承保范圍及免責(zé)條款效力判定。從法律層面，保險(xiǎn)法對保險(xiǎn)人提示說明義務(wù)規(guī)定明確，保險(xiǎn)公司欲依免責(zé)條款拒賠，必須嚴(yán)格履行法定程序，本案中其未對關(guān)鍵承保邊界條款充分提示告知投保人，敗訴在所難免。對投保人而言，簽訂保險(xiǎn)合同應(yīng)審慎研讀條款，明確保障范圍與免責(zé)細(xì)節(jié)，避免理賠糾紛。對勞動(dòng)者嚴(yán)XX，通過司法確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系、爭取保險(xiǎn)賠付，保障自身權(quán)益，也為類似建筑工程領(lǐng)域勞務(wù)糾紛處理提供范例，提示各方重視合同規(guī)范簽訂、履行及權(quán)益維護(hù)，防范法律風(fēng)險(xiǎn)。

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