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被木材壓傷左腿，九級傷殘，保險公司以職業(yè)類別不符拒賠怎么辦？

2024年12月20日
09:35
來源：公眾號保險理賠何帆律師
作者：

一、案件簡要事實

原告游XX 系正安縣碧峰鄉(xiāng)華二木材加工廠經(jīng)營者，2014 年 5 月 15 日向 XX 保險公司正安支公司投保平安意外和短期健康保險，被保險人為自己，繳納保費 188.80 元，5 月 23 日出具保險單，生效日為 5 月 20 日零時，期限 12 個月。涵蓋平安附加意外傷害醫(yī)療保險、平安附加意外傷害住院收入保障保險、平安個人意外傷害保險等險種，分別約定了不同保險責(zé)任及金額。2014 年 12 月 20 日，游 XX 在自家木材加工廠被木材壓傷左腿，先后兩次住院治療，還進行了傷殘鑒定為九級傷殘。2016 年 3 月 1 日，游 XX 向被告公司理賠遭拒。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司以游 XX 在木材加工廠工作，職業(yè)屬鋸木工人 5 類，此職業(yè)類別落入合同約定的職業(yè)免責(zé)范疇為由，拒絕給付保險金。保險公司強調(diào)，在保險合同訂立之初，便已明確約定了特定高風(fēng)險職業(yè)的免責(zé)條款，旨在管控風(fēng)險、平衡保險費率與賠付成本。游 XX 從事鋸木工作，依據(jù)行業(yè)職業(yè)分類標(biāo)準(zhǔn)及公司內(nèi)部承保準(zhǔn)則，該類職業(yè)風(fēng)險偏高，不在正常承保且可賠付范圍內(nèi)，一旦承保此類高風(fēng)險職業(yè)人群過多，極易造成保險賠付率飆升，威脅公司正常運營與其他投保人利益平衡，故而堅決不予理賠。

三、法院認(rèn)為

法院認(rèn)定雙方成立人身保險合同關(guān)系，原告投保意外傷害險種，在木材加工廠經(jīng)營活動受傷，被告應(yīng)依約理賠。對于醫(yī)療費、誤工津貼、護理津貼，符合合同賠償范圍與限額，予以支持；殘疾賠償金符合相關(guān)司法解釋規(guī)定，予以認(rèn)可；鑒定費是確定傷殘必要費用，予以支持；但精神撫慰金因合同未約定，不予支持。關(guān)于保險公司職業(yè)免責(zé)主張，依據(jù)保險法及相關(guān)司法解釋，免責(zé)條款需在訂立合同時作顯著提示及明確說明，本案保險單雖有免責(zé)說明，但原告未在客戶回執(zhí)單簽名，保險公司也無證據(jù)證明已盡說明義務(wù)，且承保時未要求提供職業(yè)證明等，原告無違反如實告知情形，故該免責(zé)主張不被采納。

四、何帆律師評析

在當(dāng)今復(fù)雜多變的保險市場環(huán)境中，每一個保險案例都宛如一面鏡子，清晰映照出行業(yè)規(guī)則的關(guān)鍵所在，而此案例更是凸顯保險合同訂立合規(guī)性那些不容絲毫忽視的關(guān)鍵要點。保險合同作為一種特殊的、具有法律效力的契約文書，其嚴(yán)謹(jǐn)性與合規(guī)性直接關(guān)系到雙方權(quán)益能否得到切實保障。保險公司在擬定免責(zé)條款這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)時，務(wù)必慎之又慎，嚴(yán)格履行提示與明確說明的雙重義務(wù)。從形式層面來看，這意味著保險公司要通過加粗、變色、彈窗提示等醒目的方式，將免責(zé)條款清晰地呈現(xiàn)在投保人眼前，確保其在視覺上能夠第一時間捕捉到這些重要信息；從實質(zhì)層面而言，保險公司必須以通俗易懂的語言，詳細(xì)且深入地向投保人闡釋免責(zé)條款的具體含義、生效條件以及可能產(chǎn)生的影響，絕不能使用晦澀難懂的專業(yè)術(shù)語敷衍了事，唯有形式與實質(zhì)二者緊密結(jié)合、缺一不可，方能使這些條款真正具備法律效力，否則，一旦缺失任何一方面，這些免責(zé)條款便如失去根基的空中樓閣，歸于無效。

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