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等待期內(nèi)就診、等待期后確診癌癥等于等待期內(nèi)出險?

  • 2024年04月17日
  • 14:14
  • 來源:公眾號理賠幫
  • 作者:

——前言——

等待期條款作為保險合同中的一部分,旨在為保險公司建立一個風(fēng)險管理機制,雖大部分等待期條款都處于保險責(zé)任部分,但在某些情況下,它們也可能被認定為免責(zé)條款,使得等待期內(nèi)出險后成功理賠成為可能。本期我們將分享一起被保險人“等待期內(nèi)出險”后成功獲賠的案件,并探討等待期條款是否應(yīng)該被視為免責(zé)條款。

01

案情概況

投保險種:重大疾病保險

出險事由:鼻惡性腫瘤

拒賠理由:等待期內(nèi)出險

爭議金額:20萬元

02

案件時間線
01
投保

2018年12月,薛雯(化名)為自己投保了一份重大疾病保險,基本保額20萬。

保險合同第2.3條“保險責(zé)任”中載明,自本合同生效(或最后復(fù)效)之日起180天內(nèi)被保險人發(fā)生下列情形之一的:

(一)本合同約定的'輕癥重疾(詳見本條款 3.2)'重大疾病(詳見本條款3.4)或身故;

(二)因?qū)е卤竞贤s定的‘輕癥重疾’、‘重大疾病’的相關(guān)疾病就診,我們不承擔(dān)保險責(zé)任:本合同效力終止,我們將無息退還您所交納的保險費。這180天的時間稱為等待期。

02
出險

2019年4月(等待期內(nèi)),薛雯經(jīng)醫(yī)院CT檢查發(fā)現(xiàn):兩側(cè)咽旁間隙、兩側(cè)頸動脈旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)。

后于同年6月(等待期后)經(jīng)穿刺確診為“左側(cè)鼻咽鱗狀細胞癌(T2N2M0,III期)”“雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌”。

03
理賠

2019年6月,薛雯向保險公司申請理賠,之后保險公司出具《理賠決定通知書》以被保險人本次為等待期內(nèi)導(dǎo)致癌癥相關(guān)疾病就診,不屬于條款約定保險責(zé)任范圍為由拒賠。

(理賠決定通知書)

04
結(jié)果

2023年1月,經(jīng)法院審理判決保險公司應(yīng)賠付薛雯保險金20萬元。保險公司不服一審判決提起上訴,二審維持原判!

03

庭審紀實

被告保險公司辯稱

(一)等待期條款不屬于免責(zé)條款,被保險人已通過簽單確認的方式確認其已讀并理解條款內(nèi)容,知曉本人的權(quán)利義務(wù),確認對投保單和保單全部內(nèi)容的理解與認可。

(二)被保險人于2019年6月的穿刺病理診斷與4月的CT檢查報告單結(jié)論淋巴位置為同一個位置,兩者明顯具有因果關(guān)系,6月淋巴穿刺被保險人確屬等待期內(nèi)“重大疾病”的相關(guān)疾病就診,根據(jù)合同約定保險公司不承擔(dān)保險責(zé)任,本合同效力終止。

法院判決要旨

(一)“等待期”的內(nèi)容免除或者減輕了保險公司的責(zé)任,應(yīng)屬“免除保險人責(zé)任的條款”,但保險公司將該內(nèi)容列入“保險責(zé)任”條款內(nèi),而未列入免責(zé)條款,存在刻意規(guī)避投保人的情形。

其次,法律規(guī)定的保險人對免責(zé)條款的說明義務(wù),是指對免責(zé)條款的概念、內(nèi)容以及法律后果向投保人作出常人能夠理解的解釋說明。但保險公司提供的證據(jù)不足以證明其已就案涉保險合同的有關(guān)免責(zé)條款盡到明確說明義務(wù),尤其未對“等待期”的概念、內(nèi)容以及法律后果進行解釋說明,因此,關(guān)于“等待期”的條款不產(chǎn)生效力。

(二)保險條款未明確定義“‘重大疾病’的相關(guān)疾病",導(dǎo)致概念模糊,一般人無法理解。因此,這些條款存在爭議,應(yīng)當(dāng)有利于被保險人的解釋。

此外,保險公司也未能證明被保險人等待期內(nèi)診斷的癥狀與最后確診的惡性腫瘤之間存在因果關(guān)系,因此無法確認被保險人在等待期內(nèi)因相關(guān)疾病就診。

(判決結(jié)果)

04

小幫手看法

等待期條款的性質(zhì)認定在司法實踐中其實還存在爭議,有的認為等待期條款應(yīng)當(dāng)被認定為免責(zé)條款。

因為免責(zé)條款,不僅指明確載明不負賠償責(zé)任和給付保險金范圍的條款,還包括其他散見在保險單中的部分免除保險人責(zé)任的條款。

我們要從條款內(nèi)容的實質(zhì)進行分析,認定條款內(nèi)容是否的確減輕或者免除了保險人承擔(dān)保險責(zé)任的義務(wù),限制或剝奪了被保險人獲得賠償?shù)臋?quán)利。同時也要避免機械地從形式上根據(jù)條款所在段落來判斷其性質(zhì),因為免責(zé)條款可以出現(xiàn)在保險條款的任意章節(jié)或附件中,如果僅從其所在段落進行判決,將使保險人利用其優(yōu)勢地位將本該屬于免責(zé)條款的內(nèi)容規(guī)定在“責(zé)任免除”以外的其他章節(jié)來逃避承擔(dān)保險責(zé)任。

回歸到案件本身,本案等待期條款約定,在位置上雖處于保險責(zé)任章節(jié),但其實質(zhì)內(nèi)容是免除或者減輕了保險公司的責(zé)任的,所以應(yīng)當(dāng)根據(jù)保險法司法解釋二第九條的約定認定為免除保險人責(zé)任的條款。

保險法司法解釋二第九條規(guī)定:保險人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責(zé)任的條款,可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責(zé)任的條款”。

除了本期案件涉及的等待期條款外,保險合同中還存在著許多隱性免責(zé)條款。要對這些條款進行評估,需要從實質(zhì)內(nèi)容、法律規(guī)定、合理性以及語言表達等多個角度進行綜合考慮。只有全面評估了這些方面,才能確定條款的性質(zhì)以及它們是否具有法律效力和合理性。

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