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先天性疾病被拒賠，是不是沒(méi)辦法獲賠了？從這兩點(diǎn)看是否該賠！

2024年11月06日
16:07
來(lái)源：公眾號(hào)理賠幫
作者：

為了控制風(fēng)險(xiǎn)以及保持產(chǎn)品價(jià)格和保障范圍的合理性，在重疾險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)等健康險(xiǎn)產(chǎn)品中，保險(xiǎn)公司通常便將“先天性、遺傳性”這類疾病設(shè)為免責(zé)情形。

所以在理賠時(shí)，如果保險(xiǎn)事故是因?yàn)椤跋忍煨浴⑦z傳性疾病”導(dǎo)致，那么保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)該免責(zé)條款拒賠。

但“先天性、遺傳性疾病免責(zé)”拒賠并非必然合理。《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，保險(xiǎn)人向投保人提供的保險(xiǎn)單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其它保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明，未作提示或明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。

通俗來(lái)說(shuō)，即保險(xiǎn)公司可以用免責(zé)條款來(lái)拒賠，但拒賠的前提是免責(zé)條款對(duì)我有效，而免責(zé)條款有效的前提則是保險(xiǎn)公司盡到了提示跟說(shuō)明義務(wù)（提示與說(shuō)明義務(wù)需同時(shí)滿足），如果保險(xiǎn)公司沒(méi)有做到，那免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，即使出險(xiǎn)事故屬于先天性疾病，保險(xiǎn)公司也不能拒賠。

下面結(jié)合兩起實(shí)際案例來(lái)進(jìn)行解讀。

實(shí)踐案例

疾病屬于先天性疾病

但免責(zé)條款沒(méi)盡到提示和說(shuō)明義務(wù)，不產(chǎn)生效力

基本案情：2024年，小瑜（化名）因膽總管囊腫、膽管炎等疾病做了腹腔鏡下膽總管病損切除術(shù)+膽管成形術(shù)，病情分型為病重、搶救，手術(shù)過(guò)程中在腹腔鏡下將封閉的空腸斷端遠(yuǎn)端經(jīng)橫結(jié)腸下方貫穿后拉上與肝總管吻合。

小瑜所患疾病跟手術(shù)符合其所購(gòu)保險(xiǎn)合同約定的“膽總管囊腫”與“膽道重建手術(shù)”，申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司以小瑜本次因“膽總管囊腫”就診符合保險(xiǎn)合同責(zé)任免除條款中關(guān)于“被保險(xiǎn)人患有遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異?！北ｋU(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任之規(guī)定為由，拒絕給付保險(xiǎn)金。

還稱小瑜所行手術(shù)為在腹腔鏡下將封閉的空腸斷端遠(yuǎn)端經(jīng)橫結(jié)腸下方貫穿后拉上與肝總管吻合，故不符合條款約定的重大疾?。懙乐亟ㄊ中g(shù)）。

法院認(rèn)為：保險(xiǎn)公司未能證明其對(duì)免責(zé)條款履行了有效的提示和明確說(shuō)明義務(wù)，因此免責(zé)條款無(wú)效。保險(xiǎn)公司提交的投保流程無(wú)法顯示具體條款內(nèi)容，并且“先天性畸形、變形或染色體異常”的定義引用了《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10），這是專業(yè)醫(yī)學(xué)文件，超出普通人理解范圍。保險(xiǎn)公司僅通過(guò)加粗、加黑和設(shè)置可點(diǎn)擊條款的方式，尚不足以達(dá)到明確說(shuō)明的要求。

最終，法院支持小瑜的賠付請(qǐng)求，認(rèn)為其手術(shù)和病情符合重大疾病和特定疾病的范圍。

（判決結(jié)果）

疾病不屬于先天性疾病

不觸發(fā)免責(zé)情形，拒賠缺乏依據(jù)

基本案情：魏先生于 2018年通過(guò)線上方式投保并一直續(xù)保。2024年，魏先生被確診腎錯(cuò)構(gòu)瘤，治療出院后申請(qǐng)理賠。保險(xiǎn)公司以腎錯(cuò)構(gòu)瘤屬于保險(xiǎn)條款責(zé)任免除約定的“遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異?！睘橛桑枰跃苜r。

法院認(rèn)為：在判斷保險(xiǎn)事故是否屬于免責(zé)事項(xiàng)時(shí)，只能依據(jù)免責(zé)條款的明確約定，不應(yīng)做擴(kuò)大解釋。本案中，被告對(duì)“遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常”進(jìn)行定義時(shí)，僅表述了疾病基礎(chǔ)特征及依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版(ICD-10)確定，但并未提供證據(jù)證明原告所患疾病與前述 ICD-10 的具體編碼之間的關(guān)聯(lián)，故現(xiàn)有證據(jù)不足以證明原告所患疾病屬于“遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異?！?，被告拒賠理由不成立。

最終法院判決被告保險(xiǎn)公司賠付原告保險(xiǎn)金4.5萬(wàn)余元。

（判決結(jié)果）

總結(jié)

總體來(lái)講，保險(xiǎn)公司引用先天性疾病免責(zé)條款拒賠是否合理，可以從以下兩個(gè)方面判斷。

1.?是否對(duì)免責(zé)條款進(jìn)行了提示和明確說(shuō)明

如果我們所患疾病確實(shí)屬于先天性疾病，可以以免責(zé)條款的效力為突破口，不管是線上或是線下投保，若保險(xiǎn)公司在投保時(shí)沒(méi)有對(duì)先天性疾病免責(zé)的條款按照《保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定進(jìn)行提示和說(shuō)明，那免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，保險(xiǎn)公司仍應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。

2. 保險(xiǎn)公司是否足以證明疾病屬于合同條款定義的“先天性、遺傳性”等疾病

我們需要確認(rèn)自身所患的疾病是否屬于先天性疾病。在很多情況下，有些疾病名稱相似但區(qū)別很大，在ICD-10中的疾病編碼也會(huì)有所不同，建議在此過(guò)程中，尋求醫(yī)生等專業(yè)人士的意見(jiàn)，他們能夠提供更為精確的醫(yī)學(xué)解釋和意見(jiàn)。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡，重疾險(xiǎn)理賠的難點(diǎn)與機(jī)會(huì)

患克羅恩病，被指不夠嚴(yán)重并拒賠，法院這樣判！