赣州虾枚电子商务有限公司

潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性炎癥性腸病，主要影響結(jié)腸和直腸，常伴有腹痛、腹瀉等癥狀。雖然其病因尚未完全明確，但這類疾病通常與免疫系統(tǒng)的異常反應(yīng)有關(guān)，并可能嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

該疾病也是重疾險產(chǎn)品的保障項目之一，然而在該項疾病的實(shí)際理賠過程中保險公司會以患者是否持續(xù)使用免疫抑制劑治療作為衡量病情嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)，由此引發(fā)理賠糾紛。

2018年5月，許女士以電子投保的方式為自己投保了一份重疾險。保險合同約定，被保險人初次患合同所列的輕癥疾病，保險公司將額外按合同基本保險金額的25%給付輕癥疾病保險金。“中度嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎”為合同承保的輕癥責(zé)任之一。

2024年3月，許女士因“大便不成形，血便兩周”前往醫(yī)院就診，被診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（重度）、腸道感染等疾病。出院醫(yī)囑及建議顯示：患者如仍有反復(fù)腹瀉、便血，建議評估激素及免疫抑制劑或生物制劑治療指征。

（病歷材料）

出院后許女士便向保險公司申請理賠，遭保險公司以申請事項未達(dá)到保險合同約定的輕癥疾病給付標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠。

（拒賠通知）

之后許女士找到「理賠幫」進(jìn)行咨詢。

（1）保險合同約定的診療標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)認(rèn)定為免責(zé)條款

保險合同中關(guān)于“中度嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎”的約定如下：

但根據(jù)《中國潰瘍性結(jié)腸炎診治指南（2023年·西安）》中載明的規(guī)范化診治方式，“潰瘍性結(jié)腸炎”的診斷方式是根據(jù)疾病分型、疾病活動程度、對藥物的敏感性和有效性來綜合判定的，并非僅系根據(jù)疾病嚴(yán)重程度確定。簡單來說即治療潰瘍性結(jié)腸炎需先用1，再用2，最后用3，3即免疫抑制劑。

保險合同中將“潰瘍性結(jié)腸炎”限定為某個特定的診治方式范圍內(nèi)，限定了保險公司賠付的范圍，也限制了被保險人接受合理醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。根據(jù)《（保險法）解釋（二）》第九條第一款的約定，可將該條款認(rèn)定為免責(zé)條款。

如果合同中限定被保險人診療方式的內(nèi)容被認(rèn)定為免責(zé)條款，那保險公司就應(yīng)當(dāng)根據(jù)《保險法》第十七條第二款的規(guī)定在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

但在我們實(shí)際翻閱保險合同后發(fā)現(xiàn)，合同中“中度嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎”的治療方式并未標(biāo)黑標(biāo)粗，但卻對“嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎”的治療方式進(jìn)行了標(biāo)黑標(biāo)粗，對比合同中其他疾病的診治方式其余大多數(shù)疾病均進(jìn)行了加粗加黑提示。所以，即便保險公司向許女士送達(dá)了保險合同，要求其閱讀合同內(nèi)容，但該免責(zé)條款未以足以引起投保人注意的文字、字體或其他明顯標(biāo)志作出提示，不應(yīng)視為保險公司盡到提示和說明的義務(wù)。

（2）保險合同限定診療方式的條款也可認(rèn)定為——無效條款

釋義條款所附加的兩項條件限定了被保險人患病的確診手段及治療方式，既不符合醫(yī)療規(guī)律，也違背了保險合同簽訂的目的，從實(shí)質(zhì)上加重了投保人及被保險人的責(zé)任，可認(rèn)定為屬于《中華人民共和國保險法》第十九條規(guī)定的無效格式條款。

（3）保險合同限定診療方式的條款也可認(rèn)定為——與被保險人有重大利害關(guān)系的格式條款

即便釋義條款附加的兩項條件不屬于無效格式條款，但因附加的條件影響了被保人被確診為“潰瘍性結(jié)腸炎（活動期重度）”的理賠權(quán)益，屬于與被保險人有重大利害關(guān)系的格式條款。

但保險公司并未按照《中華人民共和國民法典》第四百九十六條及《最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國民法典》合同編通則若干問題的解釋》第十條的規(guī)定，對附加條件予以字體加粗加黑等顯著方式進(jìn)行提示。因此，釋義條款附加的兩項條件不能成為保險合同內(nèi)容。

（4）保險合同約定的診療標(biāo)準(zhǔn)與通行的診療標(biāo)準(zhǔn)不符

《健康保險管理辦法》第二十三條有規(guī)定，健康保險合同生效后，被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)被確診疾病的，保險公司不得以該診斷標(biāo)準(zhǔn)與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。

所以當(dāng)被保險人根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)確診為潰瘍性結(jié)腸炎時，保險公司再以不符合理賠標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠也有悖上述規(guī)定。

綜上所述，許女士決定委托「理賠幫」平臺律師代理此案起訴保險公司。

庭審后，法院采納了原告律師的觀點(diǎn)，判決被告保險公司賠付原告輕癥保險金7.5萬元并豁免患病之日起的各期保費(fèi)。

（判決結(jié)果）

隨著醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與革新，被保險人有權(quán)選擇更有效、更便捷、副作用更低的治療方式，而不應(yīng)僅為了滿足保險公司的理賠要求而采取限定的治療手段。保險公司承保的對象是疾病本身，而非特定的治療過程。因此，理賠標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)聚焦于疾病的實(shí)際狀況，而不是簡單地通過治療方式或治療時間來衡量病情的嚴(yán)重程度。

從更深層次來看，這種保險公司對理賠標(biāo)準(zhǔn)的過度限定，實(shí)際上是對患者自主權(quán)的無視?，F(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展給患者帶來了更多的治療選擇，使他們能夠在不犧牲生活質(zhì)量的前提下，獲得更有效的治療。而保險公司以僵化的條款約束患者的治療選擇，實(shí)際上是與醫(yī)療發(fā)展的趨勢背道而馳的。

更重要的是，這種做法也忽視了保險的核心價值，即在患者最需要的時候提供支持。通過將理賠標(biāo)準(zhǔn)局限于特定的治療手段，保險公司可能在無意中推高了患者的治療成本，甚至迫使他們選擇不必要的、更具風(fēng)險的治療方法。最終，這不僅偏離了保險的初衷，還可能引發(fā)更多的社會問題。

因此，在未來的發(fā)展中，保險公司應(yīng)重新審視其理賠標(biāo)準(zhǔn)，使其更符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實(shí)際情況，并更尊重患者的治療選擇權(quán)。這不僅是對被保險人的尊重，也是對保險行業(yè)自身可持續(xù)發(fā)展的重要保障。