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《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范（2020年修訂版）》（以下簡(jiǎn)稱《新規(guī)》），新規(guī)將重大疾病病種數(shù)量由25種擴(kuò)展到28種，新增的三項(xiàng)重疾包含了嚴(yán)重克羅恩病。

克羅恩病（Crohn's disease）是一種累及腸壁全層的慢性炎癥性疾病，其具有極高的并發(fā)癥發(fā)生率，特別是穿透性病變可導(dǎo)致腹腔膿腫和腸瘺（包括腸外瘺和腸內(nèi)瘺）的形成。這種復(fù)雜的并發(fā)癥不僅顯著增加了治療難度和醫(yī)療費(fèi)用，還直接威脅患者的生命。研究表明，大約1/3的克羅恩病患者在其一生中可能出現(xiàn)腸瘺或肛瘺，美國(guó)的研究數(shù)據(jù)顯示，發(fā)病10年和20年后，腸瘺及肛瘺的累及風(fēng)險(xiǎn)分別高達(dá)33%和50%。

（來(lái)源：炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見（2018年·北京））

（市面上保險(xiǎn)合同關(guān)于嚴(yán)重克羅恩病的約定基本一致）

通過以上條款可看出，保險(xiǎn)公司對(duì)克羅恩病的賠付有著嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：

? 1個(gè)確診條件：病理組織學(xué)變化，明確診斷為克羅恩病

? 2個(gè)并發(fā)癥條件：形成瘺管+腸梗阻/形成瘺管+腸穿孔

這些條件表明，單純的被確診為嚴(yán)重克羅恩病并不足以獲得重大疾病保險(xiǎn)的賠付，還需形成腸瘺并伴隨嚴(yán)重的并發(fā)癥，方能滿足理賠標(biāo)準(zhǔn)，也因這樣的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)常引起理賠糾紛，保險(xiǎn)公司多以被保險(xiǎn)人未形成瘺管，未達(dá)理賠標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠。

? 醫(yī)學(xué)上，瘺管與其他并發(fā)癥具有獨(dú)立性

保險(xiǎn)公司將瘺管、腸梗阻、腸穿孔這些并發(fā)癥看作是彼此關(guān)聯(lián)的條件，認(rèn)為瘺管必須與其他并發(fā)癥共同存在，才能達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)。然而，在醫(yī)學(xué)上這些并發(fā)癥是獨(dú)立的。

瘺管、腸梗阻和腸穿孔雖然都可能是克羅恩病的并發(fā)癥，但它們并非互為因果關(guān)系。不能將腸梗阻或腸穿孔理解為因瘺管形成后所造成的一種癥狀。許多患者在沒有形成瘺管的情況下，也可能因?yàn)槟c梗阻或腸穿孔面臨生命危險(xiǎn)，甚至需要接受復(fù)雜的外科手術(shù)。因此，僅僅以瘺管是否形成作為理賠標(biāo)準(zhǔn)，忽視了患者病情的實(shí)際嚴(yán)重性。

主張限制條件無(wú)效：保險(xiǎn)公司提出的克羅恩病需伴隨瘺管形成、腸梗阻或腸穿孔的理賠條件是對(duì)疾病發(fā)展進(jìn)程和治療結(jié)果的限制，而非對(duì)重大疾病內(nèi)容的解釋。理賠應(yīng)以病理診斷和專業(yè)醫(yī)生的診斷為準(zhǔn)，不應(yīng)以疾病發(fā)展的階段或結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)。該限制條件屬于免除保險(xiǎn)人責(zé)任、加重被保險(xiǎn)人責(zé)任的情形，違反《保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定，應(yīng)認(rèn)定為無(wú)效條款。

主張違反《健康保險(xiǎn)管理辦法》相關(guān)規(guī)定：結(jié)合自身實(shí)際情況主張自身經(jīng)醫(yī)院根據(jù)通行的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)明確診斷為嚴(yán)重克羅恩病，并進(jìn)行手術(shù)治療，治療過程顯然已表現(xiàn)出所患疾病的嚴(yán)重性，也符合普通大眾關(guān)于疾病嚴(yán)重程度的認(rèn)知。根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》第二十三條規(guī)定，保險(xiǎn)公司以我們所患克羅恩病的診斷結(jié)果與其保險(xiǎn)條款中約定不符拒絕給付保險(xiǎn)金，不能成立。