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在健康險(xiǎn)理賠案中，有一高頻拒賠理由——“先天性、遺傳性疾病免責(zé)”，其拒賠的合同依據(jù)為責(zé)任免除中的條款，如下圖：

（常見先天性畸形免責(zé)條款及解釋）

因?yàn)橄忍煨约膊∈亲猿錾鹁痛嬖诘?，所以為了控制賠付風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司會(huì)在免責(zé)條款中約定將先天性疾病列為除外責(zé)任，因此，因?yàn)椤跋忍煨浴⑦z傳性疾病”導(dǎo)致的保險(xiǎn)事故大概率會(huì)被拒賠。

同時(shí)，為了保護(hù)投保人的權(quán)益，防止因信息不對(duì)稱導(dǎo)致的利益失衡，《?保險(xiǎn)法》對(duì)保險(xiǎn)公司的提示和明確說明義務(wù)作出了規(guī)定，要確保投保人能夠準(zhǔn)確理解保險(xiǎn)合同的內(nèi)容和條件，特別是對(duì)于責(zé)任免除條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)向投保人提示和明確說明，如果未進(jìn)行明確說明，該條款將不產(chǎn)生效力。

在理賠程序時(shí)，一旦保險(xiǎn)事故屬于先天性疾病等免責(zé)情形，不管投保流程如何，保險(xiǎn)公司很難自認(rèn)沒有盡到提示說明義務(wù)，認(rèn)為白紙黑字的免責(zé)條款無效而給被保險(xiǎn)人賠付，所以，此類理賠糾紛容易產(chǎn)生難以調(diào)和的矛盾。

下面，來看兩起理賠幫入駐律師代理的先天性疾病理賠糾紛典型案例。

基本案情

小英（化名）經(jīng)醫(yī)院診斷患有膽總管囊腫（疾病編碼K83.502），之后做了膽道重建手術(shù)，理賠時(shí)保險(xiǎn)公司以小英所患膽總管囊腫屬于先天性疾病系保險(xiǎn)合同約定的責(zé)任免除情形為由拒賠。

（出院診斷）

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

小英所患膽總管囊腫（疾病編碼K83.502），是否屬于先天性疾??？

法院觀點(diǎn)

根據(jù)《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》第十次修訂版（ICD-10)，先天性畸形、變形和染色體異常對(duì)應(yīng)編碼為Q00-Q99，先天性膽總管囊腫對(duì)應(yīng)疾病編碼為Q44.400 及 Q44.401，本案中原告所患疾病對(duì)應(yīng)編碼為 K83.502，不屬于先天性畸形、變形和染色體異常疾病，不符合案涉保險(xiǎn)合同約定的免責(zé)情形。

故保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任疾病重大疾病保險(xiǎn)金55萬元并豁免后續(xù)保費(fèi)。

（判決結(jié)果）

基本案情

劉女士因主動(dòng)脈竇瘤破裂進(jìn)行主動(dòng)脈手術(shù)治療，理賠時(shí)保險(xiǎn)公司以主動(dòng)脈竇瘤破裂屬于先天性疾病系保險(xiǎn)除外責(zé)任為由拒賠。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)

在認(rèn)定疾病屬于先天性疾病的情況下，保險(xiǎn)公司是否就免責(zé)事由盡到提示說明義務(wù)，免責(zé)條款是否產(chǎn)生效力？

法院觀點(diǎn)

1.《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類》系專業(yè)醫(yī)學(xué)資料，不能推定一般人均能查詢并了解主動(dòng)脈竇瘤破裂是否屬于遺傳性疾病或先天性畸形、變形或染色體異常，保險(xiǎn)公司應(yīng)就該條款內(nèi)進(jìn)就行解釋、說明。

2.被告未提交證據(jù)證明投保人對(duì)案涉免責(zé)條件向原告進(jìn)行了解釋、說明。

判決保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付原告重大疾病保險(xiǎn)金21萬元。

（判決結(jié)果）

重溫上面兩起案件，以及根據(jù)過往理賠糾紛處理經(jīng)驗(yàn)，有如下幾點(diǎn)建議給遇到這類疾病免責(zé)糾紛的病友：

1. 從疾病本身入手

首先我們要確認(rèn)自身所患的疾病是否屬于先天性疾病，有些疾病名稱相似但區(qū)別很大，在ICD-10中的疾病編碼也會(huì)有所不同（如前文案例一），建議在此過程中，尋求醫(yī)生等專業(yè)人士的意見，他們能夠提供更為精確的醫(yī)學(xué)解釋和意見。

2. 聚焦免責(zé)條款的提示和說明義務(wù)

如果確認(rèn)了所患疾病屬于先天性疾病，則可以免責(zé)條款的效力為突破口，不管是線上或是線下投保，若保險(xiǎn)公司在投保時(shí)沒有對(duì)先天性疾病免責(zé)的條款進(jìn)行提升和說明，那免責(zé)條款不產(chǎn)生效力，保險(xiǎn)公司仍應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。

在多數(shù)情況下，通過以上兩個(gè)角度的分析，可以有效地應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠，并爭(zhēng)取到應(yīng)有的保障權(quán)益。若遇到情況較為復(fù)雜的個(gè)案，建議咨詢專業(yè)人士進(jìn)行詳細(xì)地分析和處理，以確保問題得到全面、準(zhǔn)確地解決。