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——前言——

在患病后，通常會及時采取治療措施以防止病情惡化，這是符合情理的做法。然而，在今天這個案例中，被保險人患有腎上腺腫瘤，為了防止病情繼續(xù)惡化引發(fā)惡性高血壓，及時進行了腎上腺切除手術(shù)。但由于手術(shù)在出現(xiàn)保險合同規(guī)定的病癥之前進行，在理賠時保險公司以未達到重疾標準為理由拒絕理賠，這種拒賠行為是否合理？

投保險種：重大疾病保險

出險事由：腎上腺切除術(shù)

拒賠理由：不屬于保險責任

爭議金額：15萬元+保費豁免

經(jīng)過的案件材料的研判，給黃丹反饋如下分析意見：

1. 腎上腺切除術(shù)釋義條款不應(yīng)成為合同內(nèi)容

“腎上腺切除術(shù)”的釋義條款限定了切除的原因為“為治療腎上腺瘤所導(dǎo)致醛固酮分泌過多產(chǎn)生的繼發(fā)性惡性高血壓，而接受腎上腺切除術(shù)”。這個前提條件是被保險人能否獲得理賠的關(guān)鍵，直接影響了被保險人切除腎上腺后的理賠權(quán)益，屬于與被保險人有重大利害關(guān)系的格式條款。

對于這種條款，即使位于保險責任部分，保險公司也應(yīng)按照民法典第四百九十六條約定，對這種限定條件以字體加粗加黑等顯著方式進行提示。

（案涉保險條款）

但可以看到合同中腎上腺切除術(shù)的釋義部分內(nèi)容并未加粗加黑，所以可以主張這部分條款不成為合同內(nèi)容。

2. 即使條款成為合同內(nèi)容，該條款也存在理解爭議的可能

“腎上腺切除術(shù)”的釋義表述并未明確為治療已經(jīng)發(fā)生的繼發(fā)性惡性高血壓，而接受腎上腺切除術(shù)。被保險人可以將“提前手術(shù)防范惡性高血壓的發(fā)生”理解為屬于釋義中所說的“為處理惡性高血壓的必要治療行為”。

若保險公司明確指出腎上腺切除術(shù)的釋義條款指的就是為治療已經(jīng)發(fā)生的繼發(fā)性惡性高血壓而接受的腎上腺切除術(shù)。那雙方對該釋義條款就存在爭議，根據(jù)不利解釋原則，應(yīng)作出有利于被保險人的解釋，即被保險人的出險情形符合條款要求，保險公司仍需承擔保險責任。

3. 即使不存在理解爭議，該條款也存在視為無效條款的可能

被保險人黃丹被診斷為（左側(cè)腎上腺腫瘤）皮質(zhì)腺瘤，而皮質(zhì)腺瘤是引起醛固酮增多的主要原因，最終導(dǎo)致惡性高血壓。

為防患于未然，患者才進行了腎上腺切除術(shù)。這也符合釋義條款所要求的“此項手術(shù)需由?？漆t(yī)生認定為處理惡性高血壓的必要治療行為”，即為了防范惡性高血壓提前進行手術(shù)治療。否則，非要拖延至惡性高血壓發(fā)生后才予以切除腎上腺，不符合“及時治病”的理性選擇，甚至?xí)乐赝{到被保險人的生命安全。

而我們前面也提到“腎上腺切除術(shù)”的釋義表述并未明確為治療現(xiàn)實已經(jīng)發(fā)生的醛固酮分泌過多產(chǎn)生的繼發(fā)性惡性高血壓而接受腎上腺切除術(shù)。只要有可能引發(fā)繼發(fā)性惡性高血壓，被保險人就有權(quán)接受提前切除腎上腺的治療方式。

經(jīng)過上述分析，我們認為保險公司的理賠決定值得商榷，黃丹便委托「理賠幫」入駐律師代理本案。

爭議焦點

保險合同中關(guān)于腎上腺切除術(shù)的釋義是否成為合同內(nèi)容以及該釋義是否為無效的格式條款？

被告保險公司辯稱

被告認可原告進行了腎上腺切除手術(shù)，但是合同約定的輕癥疾病給付標準為“為治療因腎上腺腺瘤所導(dǎo)致醛固酮分泌過多產(chǎn)生的繼發(fā)性惡性高血壓，而接受腎上腺切除術(shù)。此項手術(shù)需由專科醫(yī)生認定為處理惡性高血壓的必要治療行為”。但原告手術(shù)前并未出現(xiàn)因醛固酮分泌過多產(chǎn)生的繼發(fā)性惡性高血壓， 故不符合理賠條件。

法院判決要旨

1. 保險合同中列明了給付輕癥疾病保險金的35種輕癥疾病，均進行了加黑加粗，每種輕癥疾病右側(cè)均有對于該種疾病的釋義，部分釋義內(nèi)容進行了加黑加斜，腎上腺切除術(shù)右側(cè)的釋義均未加黑加斜。

本案中，被告主張進行了提示和說明義務(wù)，但未提供證據(jù)予以證明且腎上腺切除術(shù)的釋義對于腎上腺切除的原因進行了嚴格的限定，直接影響被保險人能否獲得保險金理賠，屬于與投保人和被保險人具有重大利害關(guān)系的條款，在被告未履行提示和說明義務(wù)的情況下該條款不成為合同內(nèi)容。

2. 合同中要求被保險人需實際發(fā)生繼發(fā)性惡性高血壓才符合理賠條件，不合理地減輕其責任，限制了對方主要權(quán)利。本案中，原告雖尚未患有高血壓，但是其患有腎上腺腺瘤及皮質(zhì)醇增多癥，結(jié)合其提供的網(wǎng)頁打印件信息，其存在患上高血壓的現(xiàn)實可能和風險，原告在尚未造成嚴重后果的情況下經(jīng)醫(yī)院診斷后進行了相關(guān)手術(shù)，未超出一般人的理性選擇。

最終法院判決被告保險公司賠付原告保險金15萬元，并豁免后期保費。

（一審判決后，保險公司未再上訴，現(xiàn)已執(zhí)行賠付和豁免）

我們不能忽視醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷進步對疾病預(yù)防和治療的積極影響。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，早期干預(yù)和手術(shù)治療已經(jīng)成為一些疾病的標準做法，可以有效遏制病情的發(fā)展。因此，患者在早期選擇手術(shù)治療，尤其是對于潛在危險較大的疾病，實際上是在積極應(yīng)對健康風險，而非等待病情進展到不可逆階段后才采取行動。

保險合同的規(guī)定需要與醫(yī)學(xué)實踐相結(jié)合，充分考慮到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進展。一味以未達到重疾標準為拒賠理由，有可能無法全面考慮到患者在疾病防范和治療上的積極態(tài)度。因此，保險公司在理賠政策上應(yīng)該更加靈活，允許更多因個體健康管理而采取的積極治療措施。