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——前言——

保險(xiǎn)作為一項(xiàng)重要的金融工具，為我們在面對風(fēng)險(xiǎn)時提供了安全保障。然而，有時候在我們需要依賴保險(xiǎn)來應(yīng)對疾病或意外時，理賠過程并非總是一帆風(fēng)順。

在本期案例中，一名男童因發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位向保險(xiǎn)公司提出理賠，但他在過去四年時間里，兩次因此入院，又兩次申請理賠，均被拒，理賠過程充滿波折。

投保險(xiǎn)種：醫(yī)療險(xiǎn)

出險(xiǎn)事由：發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位

拒賠理由：既往癥+先天性畸形責(zé)任免除

爭議金額：5.3萬余元

被告保險(xiǎn)公司辯稱

1. 原告曾于“3年6月前因活動后關(guān)節(jié)響就診，散關(guān)節(jié)彩超報(bào)告提示右側(cè)關(guān)節(jié)脫位，予吊帶制動2月就診，屬于保單條款責(zé)任免除既往癥范圍”。

2. 原告所患發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位屬于先天性疾病，按照保險(xiǎn)條款責(zé)任免除約定，被保險(xiǎn)人患有遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。

原告代理律師指出

1. 被告未對免責(zé)條款盡到提示說明義務(wù)，免責(zé)條款不生效。原告通過支付寶平臺投保時，整個投保流程中被告并沒有主動出示包括免責(zé)條款在內(nèi)的保險(xiǎn)條款，也未對案涉的免責(zé)條款向投保人顯著提示，及對免責(zé)條款的內(nèi)容、含義、法律后果予以解釋說明，免責(zé)條款本身不生效，被告以免責(zé)條款作為拒賠理由不成立。

2. 髖關(guān)節(jié)脫位有先天性與后天性之分，原告出院診斷中并沒有任何明確其所患疾病屬于先天性疾病的診斷，被告也無任何證據(jù)證明其先天性的主張，故原告就診疾病不屬于先天性疾病的情形。

法院判決要旨

鑒于被告系專業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，利用互聯(lián)網(wǎng)推廣業(yè)務(wù)享受相關(guān)便利及節(jié)約經(jīng)營成本，理應(yīng)通過視頻、音頻和網(wǎng)頁等形式對相關(guān)條款予以提示和明確說明，并通過技術(shù)手段證明上述提示和說明過程沒有疑義，但被告提交的證據(jù)未能達(dá)到前述要求的證明程度應(yīng)就此承擔(dān)舉證不能之后果，本院認(rèn)定案涉保險(xiǎn)合同中的“先天性畸形”和“既往癥”免責(zé)條款均不發(fā)生效力。

另，“先天性畸形”條款規(guī)定相關(guān)事實(shí)依照世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類(ICD-10)》確定，但前述文件并未作為合同附件提供給原告，被告顯然未就此履行明確說明義務(wù)。

（一審判決后，被告未提起上訴，現(xiàn)已執(zhí)行判決內(nèi)容）

如今，互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)蓬勃發(fā)展，保險(xiǎn)人履行提示與明確說明義務(wù)的方式，也是值得高度重視的問題?；ヂ?lián)網(wǎng)保險(xiǎn)的免賠條款均為電子條款，通過手機(jī)等電子顯示終端狹小的屏幕呈現(xiàn)，效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及傳統(tǒng)書面合同，所以保險(xiǎn)人在銷售互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)時對投保人的詢問及履行提示說明需要承擔(dān)更高的責(zé)任。

在投保流程上也應(yīng)更加規(guī)范，通過網(wǎng)絡(luò)投保界面、流程的設(shè)計(jì)、音視頻效果的引入等多媒體的方式，對免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款作出足以引起一般投保人注意的提示，這不僅有助于降低潛在糾紛的風(fēng)險(xiǎn)，還能夠提升整體用戶體驗(yàn)，建立起對保險(xiǎn)行業(yè)的信任。