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身患重病又遭保險公司拒賠，“理賠幫”助患者索賠140000元！

2019年7月12日，山東的Y女士通過網(wǎng)絡(luò)找到理賠幫，就其被保險公司拒賠一事向小幫手咨詢。

經(jīng)過對拒賠案件情況的了解和研究，小幫認為該案被拒賠很不合理，向Y女士說明緣由后，Y女士決定由理賠幫幫助其處理該理賠糾紛，嘗試通過與保險公司協(xié)商解決理賠糾紛。

案情要點

1、投保情況：2018年2月28日，投保某保險公司重大疾病保險產(chǎn)品，保額20萬元，投保人和被保險人均為Y女士。

2、出險事故：

3、報案：

4、理賠情況：

2019年1月2日，Y女士收到保險公司解約通知，并被退回保費。
2018年9月-2019年6月，Y女士一直處于重病治療中，未再過問理賠事宜。
2019年6月底，Y女士出院后，便多次向保險公司咨詢理賠事宜，得到答復為合同已解除，無法理賠，且否認Y女士曾經(jīng)有報案和申請理賠，經(jīng)多次協(xié)商無果。
2019年7月12日，理賠幫接手與保險公司協(xié)商。

案件分析

（一）Y女士到底有沒有報案？

1、Y女士自稱清晰的記得自己曾在入院之初有電話報案，后打印了通話清單證實：在該時間段有呼出保險公司客服電話的記錄，通話時長約5分鐘。

2、經(jīng)確認，Y女士委托的理賠代辦公司的確沒有替她提交理賠申請資料（這里不得不吐槽下該代辦公司太不負責任了，還是付費了的）。

3、出院后，Y女士與保險公司客服的通話錄音中，2次否認有報案記錄，2次承認有報案，并解答已作出了拒賠處理。

基于以上事實，可以斷定Y女士在8月份是有過電話報案的。至于后面保險公司客服自相矛盾的回復（有否認報案、有承認報案），推測可能是該保險公司客服數(shù)據(jù)系統(tǒng)問題可能性較大，但該原因也無關(guān)緊要，無需過多推測。

（二）為何保險公司無緣無故的解除合同？

通常情況下，承保之后，且投保人未報案的情況下，保險公司是不會對投保人啟動調(diào)查（即使抽樣也不會）是否符合承保條件。

如果保險公司不知情Y女士出險，在保單存續(xù)期間以不符合承保條件為由單方面解除合同是不符合常理的。

但是結(jié)合第一個問題分析，不難理解，只有Y女士已經(jīng)報案，保險公司也對Y女士的情況進行了調(diào)查，知道其已患病，但沒有提交理賠申請資料，且投保人后續(xù)很長一段時間沒有追問理賠事宜，因此，保險公司為規(guī)避賠付風險存僥幸心理，故提解除合同。

倘若保險公司認為其有權(quán)解除合同，也應在其知道有解除事由之日起30天內(nèi)行使合同解除權(quán)。

而Y女士于2018年8月初即已報案，并初步說明了患病情況，保險公司解除合同時間則是2019年1月份，接近150天，遠超過30天，其合同解除應屬超過三十日不行使而消滅，因此，保險公司是無理由解除Y女士的保險合同。

（三）何時作出拒賠核定的？拒賠理由是什么？有沒有將理賠核定結(jié)果告知被保險人？

直至2019年7月，保險公司回復都無法解釋何時拒賠或者拒賠理由是什么。更遑論將理賠結(jié)果告知被保險人，甚至在Y女士與不同的客服咨詢時，得到的回復都截然不同。

顯然，該保險公司在理賠工作流程上不夠嚴謹，也明顯的違反了《保險法》第二十三條之規(guī)定。

經(jīng)過以上分析，保險公司怠于理賠，無故解除保險合同，未按法律規(guī)定的時效作出理賠核定及書面通知本人的事實有充分的證據(jù)支持，因此，保險公司拒賠也十分不合理。

案件脈絡(luò)得到梳理，關(guān)鍵事實證據(jù)充分，法律依據(jù)充足，接下來要做的就是開展實際的理賠維權(quán)工作了...

協(xié)商索賠進程

因涉及到當事各方的隱私和保密需求，以下只能將較為復雜的協(xié)商過程簡而言之：

7月14日，保監(jiān)局收到投訴材料（一份實事求是、投訴對象、訴求明確、事由充分、有理有據(jù)的投訴材料才會事半功倍，切勿濫投訴！）
7月15日，保險公司首次回電溝通，保險公司承認Y女士確實有報案，沒有發(fā)出拒賠通知，以及在該案件在理賠處理過程中存在疏忽，愿意就該糾紛協(xié)商解決。
7月16日，保監(jiān)局回電，表示投訴已被受理，并很重視該投訴，已敦促保險公司與投訴人協(xié)商解決，會啟動調(diào)查程序。
7月16日—7月24日，重新向保險公司提交理賠資料，雙方就賠付金額進行了幾輪拉鋸戰(zhàn)，最終按14萬元賠付達成一致。
7月26日，雙方簽訂理賠協(xié)議書。
7月30日，Y女士收到保險公司理賠款14萬元。