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“因拒賠起訴保險公司，如果一審敗訴，繼續(xù)上訴二審改判機(jī)會大不大？”

據(jù)查詢統(tǒng)計，在11842件人身保險糾紛案件，原告作為上訴人的二審判決中，改判數(shù)為1614件，改判率為13.63%。從大數(shù)據(jù)分析來看，人身險類案件二審改判比例并不高。

雖然整體改判比例不樂觀，但不代表個例沒有“逆轉(zhuǎn)”的機(jī)會。

今天，我們就跟大家分享一個這樣的案例，原告一審敗訴，二審實現(xiàn)全面改判，成功獲得保險賠償。

本文主要知識點：

1.什么是商事思維與民事思維？

2.投保人在《投保書》簽名是否等于保險人對條款全部內(nèi)容盡到了提示說明義務(wù)？

3.保險人未就免責(zé)條款盡到提示說明義務(wù)的法律后果？

01  法院查明的事實

• 2017年8月，經(jīng)由保險業(yè)務(wù)員推銷，家住湖北武漢的易女士（化名）以女兒小成（化名）為被保險人在某保險公司（下文簡稱“保險公司“）投保人身保險，重疾險保額15萬元，附加醫(yī)療險。

• 2018年6月11日，小成因發(fā)現(xiàn)血小板減少在武漢某醫(yī)院住院治療。易女士作為小成法定代理人向保險公司申請理賠，該公司于2018年7月2日賠付醫(yī)療保險項下保險金4082.83元。

• 2018年8月，小成再次住院，出院診斷為再生障礙性貧血（重癥）。

• 2018年9月，易女士向保險公司申請重疾險理賠。

• 2018年10月，保險公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn):2017年4月28日（投保前），小成在武漢市某醫(yī)院行全血檢查,臨床診斷為急性支氣管炎，血小板計數(shù)62(參考值100-300 10^9/L)。保險公司以小成在投保之前存在檢查異常，屬于投保時未如實告知為由，解除保險合同，并不退還保費，不承擔(dān)本次重疾險賠付責(zé)任。

02  一審裁判要旨

被告保險公司辯稱：

1、被保險人在投保前即有多次血象檢查異常，但投保時未如實告知。且未告知事項與本次事故有重大關(guān)聯(lián)，嚴(yán)重影響我公司的承保決定，故我公司有權(quán)解除保險合同并拒付保險金。

2、《重大疾病保險條款》 第11條“重型再生障礙性貧血"約定，因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血，中性粒細(xì)胞減少及血小板減少，須滿足下列全部條件:

根據(jù)本次事故病例，本次事故尚未達(dá)到重疾保險金給付標(biāo)準(zhǔn)。綜上,小成的訴訟請求無事實根據(jù)及法律依據(jù)，應(yīng)當(dāng)依法予以駁回。

一審法院認(rèn)為：

被告保險公司向法院提交了《投保提示書》《人身保險投保書(電子版)》，易女士作為具有完全民事行為能力人亦有一定的社會閱歷和認(rèn)知能力，其在上述材料上簽名，應(yīng)是在閱讀并知悉上述內(nèi)容后才簽名，并應(yīng)當(dāng)知道在簽名后所應(yīng)承擔(dān)的法律后果。

因此,易女士簽名的行為應(yīng)視為對《投保提示書》《人身保險投保書(電子版)》全部內(nèi)容的認(rèn)可，由此可以證明保險公司就小成的相關(guān)事項對易女士進(jìn)行了詢問并經(jīng)易女士書面確認(rèn)；亦可證明保險公司對保險條款進(jìn)行了說明，尤其對免除保險人責(zé)任條款，合同解除條款進(jìn)行了提示和明確說明。

小成投保之前多次檢查出異常，易女士作為小成之母，應(yīng)當(dāng)知道小成進(jìn)行過上述檢查；按普通公眾認(rèn)知，亦應(yīng)當(dāng)知道小成存在血小板減少這一檢查結(jié)果異常。

易女士在投保時在就小成是否進(jìn)行過門診的檢查、是否曾有醫(yī)學(xué)檢查(包括健康體檢)結(jié)果異常等均作否定回答，由此可以認(rèn)定易女士未向保險公司如實告知小成的檢查及結(jié)果異常情況。

易女士的這一行為，足以影響保險公司是否同意承保及提高保險費率，故依據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條“投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的保險人有權(quán)解除合同”的規(guī)定，保險公司有權(quán)解除上述保險合同。故保險公司無需向小成賠付保險金。

一審法院駁回小成的全部訴訟請求。

03 復(fù)盤與推演

收到一審判決書后，易女士通過網(wǎng)絡(luò)找到理賠幫，在了解案情及查閱相關(guān)案件資料后，我們進(jìn)行了以下的分析：

一審敗訴的原因是什么？

關(guān)鍵原因是關(guān)于“易女士是否未如實告知”以及“保險公司是否盡到提示和明確說明義務(wù)”的事實認(rèn)定對原告很不利，而導(dǎo)致該不利局面的與原告舉證不足和抗辯不力不無關(guān)系。

注：一審易女士并沒有委托專業(yè)的保險律師代理該案件，而她自己對法律的認(rèn)知也有限，所以與訴訟經(jīng)驗豐富的被告代理人交鋒難以占到便宜。

為什么這么說？

1.針對該案“是否未如實告知”，勾選由業(yè)務(wù)員操作，投保時業(yè)務(wù)員也未對健康告知內(nèi)容進(jìn)行詢問，一審法院認(rèn)定易女士在電子投保單上進(jìn)行了簽字，簽字行為意味著其對電子投保單上的全部內(nèi)容的認(rèn)可，即說明保險公司盡到詢問和提示義務(wù)，實際上是具有抗辯空間的。

2.易女士在明知女兒小成檢查結(jié)果異常的情況下，在保險公司詢問的時候，作出背離現(xiàn)實情況的選擇，構(gòu)成故意未履行如實告知義務(wù)，那么該檢查異常在醫(yī)學(xué)上是否就一定代表著健康異常，身體健康狀態(tài)下有沒有可能也檢查出這種情況？

3.“是否達(dá)到重疾標(biāo)準(zhǔn)？”雖然小成的病歷材料不能夠符合全部附加條件，但是多份病歷材料均能體現(xiàn)是同一種疾病，從臨床表現(xiàn)上看病情也十分嚴(yán)重，另外，合同中約定的該疾病附加條件，并沒有字體加粗等方式的顯著提示。

二審有無機(jī)會？

從判決書內(nèi)容不難看出，一審判決采用的是典型的商事思維，按照商事合同的觀點，合同的主體，一律平等，法院一視同仁，以同樣的標(biāo)準(zhǔn)要求合同各方。即以同樣的標(biāo)準(zhǔn)對投保人和被保險人，按照商事合同的邏輯，在未盡如實告知義務(wù)的判斷上，對被保險人是非常不利的。

因為保險公司的投保單里一定有種類繁多的提問，只要投保單上出現(xiàn)了被保險人的簽字，則無論問卷的答案是誰勾選的，問題是否實際詢問過，被保險人都會被評價為已經(jīng)知曉，而這點在本案中是尤為致命的。

典型的就是銀行的信用卡合同，一種字號比保險合同還小，從填寫到提交，基本除了提醒你抄寫和簽字外，一定不會提醒你其他任何一句措辭的文本，只要你簽了字，你就要受到整份合同的約束。也幾乎沒有聽說過哪一份裁判以銀行的合同是格式合同，未盡提示義務(wù)損害了持卡人的利益為由而認(rèn)定合同或者合同條款無效的。

與之形成鮮明對比的是民事合同的觀點，其出發(fā)點是被保險人一方在保險合同中處于極度弱勢地位，法律必須介入、干預(yù)，給予被保險人更多的保護(hù)，以使得他們不被“欺負(fù)”。

相應(yīng)的規(guī)定是保險公司有義務(wù)在訂立保險合同的時候，對被保險人一方進(jìn)行解釋，即便是可以要求投保人履行告知義務(wù)，也要以保險公司進(jìn)行明確的詢問為前提，沒詢問不行，詢問不明確也不行，在是否詢問以及詢問的范圍產(chǎn)生爭議的時候，保險公司還需對詢問的范圍進(jìn)行舉證，真假不明時的疑點利益，同樣歸于被保險人一方。

回歸到本案，如果對關(guān)鍵事實的判斷思維從商事思維引導(dǎo)到民事思維，則賦予保險公司更多的舉證義務(wù)，對認(rèn)定保險公司是否有盡到說明或提示義務(wù)將對被保險人更有利。

而從合同性質(zhì)上來講，本案也適用民事思維，加上新證據(jù)的補(bǔ)充，想要通過二審扳回來便有較大希望。

易女士決定上訴，并委托了理賠幫入駐律師羅律師代理該案二審。

04  二審改判

二審期間，上訴人向法院提交了兩份證據(jù)。

證據(jù)一、第三人檢驗報告單，擬證明正常身體健康人員在發(fā)燒感冒時，血小板也會降低，投保人僅依靠門診病歷無法得知上訴人患有再生障礙性貧血。

證據(jù)二、網(wǎng)上問診記錄，擬證明小成病情已經(jīng)達(dá)到必須進(jìn)行造血干細(xì)胞移植，符合重疾的理賠條件。

同時，上訴人對一審查明事實有以下異議:

1、易女士做否定勾選以及“已明確說明等進(jìn)行了提示”與事實不符。該否定勾選并不是易女士作出。而是系保險業(yè)務(wù)員使用易孟女士手機(jī)勾選，易女士只進(jìn)行了電子簽名。整個購買保險的行為并無紙質(zhì)材料。保險公司在投保過程中并未對免責(zé)條款和合同解除條款進(jìn)行明確的說明和提示。

2、對“《保險條款》中“明確說明與如實告知'”部分，雖對條款內(nèi)容沒有異議，但是認(rèn)為整個條款內(nèi)容在簽訂保險合同時沒有向投保人出示過。

被上訴人保險公司稱：“會對投保人每條進(jìn)行逐條詢問和勾選，然后根據(jù)投保人所選擇的險種，出示手機(jī)上的電子檔保單，要求投保人閱讀對應(yīng)的保險條款。閱讀完畢以后,投保人需要進(jìn)行勾選以后才能進(jìn)行下一步。至于投保人是否真的進(jìn)行了閱讀，我們沒有辦法進(jìn)行判斷”。“只有勾選“同意,已閱讀條款' 這一選項才能進(jìn)行下一步繳費環(huán)節(jié)”。

保險公司稱“確實是業(yè)務(wù)員勾選的，但是在勾選的過程中都逐一告知了投保人，嚴(yán)格按照公司業(yè)務(wù)流程處理的”。

二審法院認(rèn)為：

本案中，保險公司以投保人易女士未如實告知被保險人小成存在有影響承保的健康狀況為由，解除保險合同、拒絕賠付保險金。“健康告知”項下詢問均為否定勾選，并在《投保書(電子版)》中簽字。

但案涉投保書系以電子形式投保。在二審?fù)彆r，保險公司認(rèn)可投保書內(nèi)容確系保險代理人進(jìn)行勾選；且電子投保書只有勾選“同意，已閱讀條款”這一選項才能進(jìn)行下一步繳費環(huán)節(jié)。

雖然保險公司陳述保險代理人在勾選的過程中嚴(yán)格按照公司業(yè)務(wù)流程逐一告知了投保人，但并未就此提交證據(jù)。

投保人易女士雖在《人身保險投保書(電子版)》上進(jìn)行了簽名。但上述內(nèi)容僅表示易女士確認(rèn)合同內(nèi)容，系其對合同內(nèi)容認(rèn)知情況的表示，并不能證明保險人代理人就其勾選的內(nèi)容對投保人易女士進(jìn)行過詢問或說明，以使得投保人能夠履行如實告知義務(wù)。

投保人對合同內(nèi)容是否清楚，反映的是投保人對合同條款法律后果的認(rèn)知。而保險人詢問的內(nèi)容，則是被保險人如實告知的基礎(chǔ)。被保險人告知的情況真實與否，直接影響保險人是否訂立保險合同、是否有權(quán)解除保險合同的法律后果。

現(xiàn)保險公司提交的證據(jù)不足以證明其就相關(guān)情況和內(nèi)容對投保人進(jìn)行過詢問，即便前述就合同內(nèi)容認(rèn)知情況的表述和簽名確系投保人所為，保險公司也無權(quán)解除保險合同。

保險公司ー審中抗辯的關(guān)于根據(jù)《重大疾病保險條款》第六項“重大疾病釋義”第11條,“重型再生障礙性貧血” 指因骨髓造血功能慢性持續(xù)性衰竭導(dǎo)致的貧血、中性粒細(xì)胞減少及血小板減少，須滿足下列全部條件:(1)骨髓穿刺檢查或骨髓活檢結(jié)果支持診斷;(2)外周血象須具備以下三項條件:1中性粒細(xì)胞絕對值《0.5x10^9/L,2網(wǎng)織紅細(xì)胞《1%、3血小板絕對值く20x10^9/L,本次事故尚未達(dá)到重疾保險金給付標(biāo)準(zhǔn)的問題。

保險公司陳述的前述內(nèi)容確載于 《重大疾病保險條款》中，但僅“重型再生障礙性貧血”九字較其他文字以加黑加粗的形式作出提示，其他內(nèi)容并未以足以引起注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志作出提示。

《中華人民共和國保險法》第十七條規(guī)定“訂立保險合同,采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”;第三十條規(guī)定“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同,保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的,人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋”。

本案就小成是否構(gòu)成“重型再生障礙性貧血”產(chǎn)生爭議，鑒于保險公司作為保險人未以足以引起投保人注意的文字、字體，符號或者其他明顯標(biāo)志提示重型再生障礙性貧血定義的內(nèi)容及需要滿足的條件,“重型再生障礙性貧血”應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。

醫(yī)院診斷小成系再生障礙性貧血(重型)，符合普通人通常理解意義上的“重型再生障礙性貧血”。保險公司應(yīng)當(dāng)按照合同約定承擔(dān)保險責(zé)任，向小成給付保險金150000元。綜上所述，上訴人的上訴請求，應(yīng)予支持。

一審判決認(rèn)定事實不清，適用法律不當(dāng),本院依法予以糾正。最終，二審法院判決撤銷一審判決；保險公司向小成給付保險金150000元；一審、二審案件受理費由保險公司承擔(dān)。

05  案例啟示

一個最終形成訴訟的保險糾紛，本身肯定是有爭議的，而且是爭議不可調(diào)和的產(chǎn)物。

個案的結(jié)果，或輸，或贏，輸有輸?shù)脑颍A有贏的理由。即便本案一審，其判決也有足夠的合理性。

本案一二審判決的不同，分歧點是對保險合同性質(zhì)判斷的不同，也就是我們通常所說的保險合同是民事合同還是商事合同。

雖然經(jīng)過一波三折，易女士獲得了改判，并且收到了保險公司支付的保險金，但是就如文章開頭數(shù)據(jù)分析所示，如若一審敗訴，二審能改判不是件容易的事，即便同類似的案件，二審能不能贏，答案也是不一定，個案情況千差萬別。

畢竟訴訟是一個不可逆的過程，只要判決出了，哪怕還沒有生效，都會對之后的處理產(chǎn)生不可預(yù)料的影響。一審的重要性是不言自明的，像重視賠款數(shù)字一樣重視一審，切勿盲目起訴。

最后，還得感謝本案代理律師羅律師的辛苦付出，以及主動對委托人減免律師費的善舉。

也祝小成小朋友健康成長