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重疾險類合同在生效的等待期內(nèi)，即使發(fā)生保險事故，保險公司也不承擔(dān)賠償責(zé)任。

這一期間的設(shè)置是為了防范道德風(fēng)險而設(shè)置的，目的是防止投保人明知自己將要發(fā)生保險事故，而馬上投保以獲得保險賠償?shù)男袨?，也就是防止“帶病投保”“逆選擇”。

雖然，大部分人都能認同和理解等待期的設(shè)置，但因為等待期原因產(chǎn)生的保險理賠糾紛仍不少見，最常見的是等待期內(nèi)發(fā)生疑似或未確診的疾病，等待期后確診，保險公司以等待期發(fā)病為由拒賠。

那么，到底怎樣算是等待期內(nèi)發(fā)生的保險事故？它的界定標準又是什么？我們不妨結(jié)案下面這個案例來看看。

01 基本案情

• 原告（被上訴人）：武女士、馬某某

• 被告（上訴人）：某保險公司

• 2019年3月31日，投保人原告武女士在被告處為被保險人（馬女士女兒）原告馬某某投保了終身壽險，附加投保重大疾病保險，基本保險金額40萬元，重疾險等待期為90天，即等待期自 2019年3月31日至2019年6月29日。

• 被保險人馬某某于2019年6月17日至6月24日在北京大學(xué)口腔醫(yī)院住院治療，病理診斷為(右腮腺)梭形細胞間葉源性腫瘤伴肌源性分化，細胞生長活躍，不排外低度惡性，建議進一步會診，臨床診斷為右顳下窩顱底腫物。

• 2019年6月28日，北京大學(xué)第三醫(yī)院病理會診報告，病理診斷為(右腮腺)結(jié)合臨床特點、形態(tài)及免疫組化，符合橫紋肌肉瘤-胚胎型可能性大，下面標注此報告只對此樣本負責(zé)，僅供臨床參考。

• 2019年7月2日至2019年8月1日，馬某某在北京大學(xué)第一醫(yī)院住院治療，,2019年7月2日北京大學(xué)第一醫(yī)院結(jié)合體格檢查、北京大學(xué)口腔醫(yī)院病理診斷、北京大學(xué)第三醫(yī)院病理診斷，初步診斷橫紋肌肉瘤-胚胎型，2019年8月1日，北京大學(xué)第一醫(yī)院出院診斷“右側(cè)頜面部橫紋肌肉瘤-胚胎型”。

• 出院后，武女士向保險公司申請重大疾病保險理賠，保險公司認為被保險人馬某某首次患病及確診時間為6月28日，屬于等待期內(nèi)發(fā)生重大疾病，作拒賠處理。

02案件焦點

被保險人的橫紋肌肉瘤-胚胎型確診時間。即“初次發(fā)生”的界定標準是什么？被保險人等待期內(nèi)的診斷是否達到該標準？是否屬于等待期內(nèi)出險？

03法院裁判

一審法院認為：

原告馬某某在北京大學(xué)口腔醫(yī)院住院治療，沒有橫紋肌肉瘤一胚胎型的診斷。2019年6月28日，北京大學(xué)第三醫(yī)院病理會診報告，病理診斷為(右腮腺)結(jié)合臨床特點、形態(tài)及免疫組化，符合橫紋肌肉瘤-胚胎型可能性大，下面標注此報告只對此樣本負責(zé)，僅供臨床參考，該診斷屬于病理診斷，且不明確，沒有臨床診斷。被告主張2019年6月28日為原告馬某某橫紋肌肉瘤-胚胎型確診時間不能成立。

原告馬某某于2019年7月2日至2019年8月1日在北京大學(xué)第一醫(yī)院住院治療，入院診斷橫紋肌肉瘤-胚胎型，屬于初步診斷，2019年8月1日出院診斷橫紋肌肉瘤-胚胎型。2019年7月2日已經(jīng)超過保險合同約定等待期，可以認定原告馬某某的橫紋肌肉瘤胚胎型在等待期后確診。被告應(yīng)當按照保險合同約定賠償原告馬某某保險金40萬元。

二審法院認為：

上訴人保險公司主張2019年6月28日北京大學(xué)第三醫(yī)院病理會診報告出具的時間即為確診時間，但雙方簽訂的保險合同中，對惡性腫瘤的釋意為“······經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的統(tǒng)計分類》(ICD-10)的·······》，從該釋義內(nèi)容不能推論出上訴人主張的確診時間應(yīng)當以病理診斷時間為準的結(jié)論，故對上訴人提出的上訴主張，因無事實和法律依據(jù)，本院不予支持。原審判決并無不當,應(yīng)予維持。

最終二審法院判決：駁回上訴，維持原判。

04案例評析

從本案情況來看，本案爭議焦點唯一而明確，即原告在合同等待期90天內(nèi)病理診斷為(右腮腺)結(jié)合臨床特點、形態(tài)及免疫組化,符合橫紋肌肉瘤-胚胎型可能性大是否屬于“橫紋肌肉瘤-胚胎型”的初次發(fā)生。

從保險合同的重大疾病定義來看，重大疾病是指被保險人初次發(fā)生符合“7重大疾病釋義”定義的疾病，或初次接受符合“重大疾病釋義”的手術(shù)，該疾病或手術(shù)應(yīng)當由?？漆t(yī)生明確診斷....

綜上所述，被保險人在等待期內(nèi)在醫(yī)院檢查時，雖然對于其病情有所推測，但沒有確診；依照保險合同的定義來看，更達不到“該疾病或手術(shù)應(yīng)當由?？漆t(yī)生明確診斷”的界定標準，所以，不能被認定為被保險人在等待期內(nèi)確診“橫紋肌肉瘤-胚胎型”疾病。

2019年7月2日入院初步診斷為橫紋肌肉瘤-胚胎型。在北京大學(xué)第一醫(yī)院病歷記錄出院記錄中診療經(jīng)過描述，入院后完善血常規(guī)等系列檢查，病理結(jié)果回報橫紋肌肉瘤，胚胎型、影像學(xué)檢查、臨床診斷等，出院診斷為右側(cè)頜面部橫紋肌肉瘤-胚胎型，高危等。

2019年8月1日，出具北京大學(xué)第一醫(yī)院疾病診斷書，最后確診為右側(cè)頜面部橫紋肌肉瘤-胚胎型，無論是7月2日還是出院時間8月1日，均已超出合同等待期，本案出險情況符合合同約定，被告保險公司應(yīng)當承擔(dān)賠償責(zé)任。

保險合同的簽訂要求雙方講究誠信，簽訂保險合同時投保人趁自己身體好的時候就投保，就會盡早獲得依法保障。

對于購買保險的廣大客戶來講，保險合同中等待期的約定是事關(guān)能不能獲得保險賠償?shù)闹匾马?，在投保前還是有必要花費時間搞清楚有關(guān)等待期的含義和具體約定內(nèi)容。

本案經(jīng)過兩級法院審理，法院認為本案證據(jù)不能證實原告在等待期內(nèi)就診屬于初次發(fā)生重大疾病，判決被告保險公司賠償原告約定保險金合理、合法。