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案件背景

BACKGROUND OF THE CASE

2022年1月，劉某為其為父親在支付寶上購買了“好醫(yī)保?長(zhǎng)期醫(yī)療”，該份保單的醫(yī)療保險(xiǎn)金基本保險(xiǎn)金額為400萬元，同時(shí)附加一份重大疾病保險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額為1萬元。劉某均按期足額繳納保費(fèi)。

2022年4月劉某父親因做較重體力勞動(dòng)后覺得胸悶，在診所服用藥物后并未好轉(zhuǎn)，后至醫(yī)院住院，被確診為心臟瓣膜病，并進(jìn)行了手術(shù)治療。出院后，劉某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司卻以劉某父親投保前患有“高血壓”以及所患疾病屬“先天性疾病”為由拒絕給付保險(xiǎn)金。

焦點(diǎn)問題

FOCUS PROBLEM

1 丨入院體格檢查中的血壓測(cè)量值是否能認(rèn)定患有高血壓？

2 丨如實(shí)告知的疾病或癥狀以何種標(biāo)準(zhǔn)確定？

3 丨劉某父親所患疾病是否屬于保險(xiǎn)免責(zé)條款中的先天性疾??？

4 丨保險(xiǎn)公司是否對(duì)免責(zé)條款履行了提示說明義務(wù)？

案件進(jìn)程

CASE PROGRESS

澤良律師通過查閱劉某父親就醫(yī)材料，發(fā)現(xiàn)其在入院測(cè)量時(shí)血壓值較高，保險(xiǎn)公司認(rèn)為其違反保單中健康告知約定情形，未履行如實(shí)告知義務(wù)，同時(shí)認(rèn)為所患疾病屬先天性疾病，屬于保險(xiǎn)責(zé)任免除范圍，故拒賠。

澤良律師通過核實(shí)投保流程、認(rèn)真分析保險(xiǎn)條款及醫(yī)療材料，結(jié)合本案事實(shí)及證據(jù)，打破保險(xiǎn)公司拒賠依據(jù)及拒賠邏輯，并預(yù)判案件爭(zhēng)議焦點(diǎn)，根據(jù)爭(zhēng)議焦點(diǎn)整理在案證據(jù)、相關(guān)法律規(guī)定、行業(yè)規(guī)定，并檢索研究大量的相關(guān)案例，體系化制定談判及訴訟策略。

法院裁判

ADJUDICATION

最終法院采納澤良律師觀點(diǎn)，沒有支持保險(xiǎn)公司的拒賠理由，判決保險(xiǎn)公司支付除醫(yī)保外個(gè)人自付部分所有醫(yī)療費(fèi)74948.2元，同時(shí)支付附加的重大疾病保險(xiǎn)金10000元。

— 本案判決書 —