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盡管我國醫(yī)療保障體系已經(jīng)擁有了接近全覆蓋的制度體系，包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險以及醫(yī)療救助制度，但隨著醫(yī)療技術的進步，患者的消費可能性持續(xù)拓展，再加上人均GDP達到一萬美元、慢性病高發(fā)、數(shù)字經(jīng)濟發(fā)展和人口老齡化等因素，當前醫(yī)療保障體系面臨的挑戰(zhàn)與壓力不降反升。

2020年3月5日，醫(yī)保頂層設計文件《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》正式發(fā)布，提出到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保證制度體系。

“惠民保”的火熱則適逢其時。這一在社會醫(yī)療保險的基礎上，建立起的“政府主導、商保承辦、自愿參保、多渠道籌資”的重特大疾病補充醫(yī)療保險制度，現(xiàn)實中可以作為醫(yī)保的補充來報銷一些大額或者大病醫(yī)療費用。低廉的保費撬動起的百萬保額，成為各方快速達成共識的基礎著力點。

回看“惠民?！卑l(fā)展歷程，2015年，深圳市出臺《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》(深人社規(guī)〔2015〕7號)，開始試行重特大疾病補充醫(yī)療保險制度，旨在探索建立多層次、多形式的醫(yī)療保障體系。2020年5月，深圳市醫(yī)療保障局進一步印發(fā)《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險辦法》，肯定了探索成效，固化了試點期間的運行框架，優(yōu)化了試點期間的運行模式，進一步引領著“惠民?！钡陌l(fā)展。故而，研究“惠民保”一定離不開對深圳模式的復盤。

簡言之，深圳“惠民保”的運作模式并不復雜，籌資方式為“個人賬戶劃扣+企業(yè)團體投保+個人自愿出資”相結合，每人每年交29元保費，在患重特大疾病時，自付部分超過1萬以上的，由重特大疾病補充醫(yī)療保險承辦機構支付70%，特藥最高可報銷15萬元，只要正常參加深圳市基本醫(yī)療保險的居民均可參保。

對此，業(yè)內觀點認為，“惠民?！碧钛a了基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險的細縫，滿足了政府、險企、消費者的多方需求?！盎菝癖！钡呐d起，提高了個人賬戶的使用效率，又給多層次的保障增加了一個高額補償以及特種藥品費用補償?shù)膶哟巍?/strong>

從保險企業(yè)來看，長期的重疾保險一直是壽險公司和健康險公司的盈利點，但畢竟走的是高端路線，受眾群體較小，百萬醫(yī)療市場也日趨飽和，所以“惠民?！弊鳛橐豢钣姓硶軛U率高的短期醫(yī)療保險產品無數(shù)是迅速擴展險企客戶群的一大突破口。

同時，“惠民?！碑a品不受年齡限制，帶病投保低保費高保障，再加上健康管理服務的附加價值這些特點同時彌補了大病保險與商業(yè)醫(yī)療保險的的不足，填補了社保與商保之間的細縫。

從這一維度看，“惠民?！睙o疑是各方共贏的最優(yōu)選。

走過前期的快速攻城拔寨，“惠民保”正在逐漸走向考驗經(jīng)營智慧的階段。

市場的惡性競爭、逆向選擇、道德風險等多重因素合力下出現(xiàn)的承保公司虧損、產品停售等問題時有發(fā)生。

當然，就行業(yè)而言，“惠民?！钡亩虝喊l(fā)展過程中，盈利較高和虧損較高二者并存。

據(jù)了解，最早問世的由深圳人社局主導的“惠民?！?，跟保險公司談到“地板價”，僅需20元/年。實際運行下來，保險公司虧損嚴重，后來調整了價格，目前也僅為30元/年。此后，各地在進行“惠民?！倍▋r時普遍參考深圳做法，結合對當?shù)蒯t(yī)療開支的預估做出適當調整，因此，市面上大部分“惠民?！眱r格都在幾十元之內。

此外，還存在部分地區(qū)的“惠民保”得到了當?shù)卣块T的支持，而不少地方的“惠民?！辈o地方政府部門站臺的情況。今年9月底，嘉興的“惠民保”在上線一個多月后便夭折，原因正是受相關政策限制。

目前，有地方政府部門站臺的城市“惠民?！保嫌媴⒈Ｈ藬?shù)占該類產品全國總參保人數(shù)的一半以上，這從側面說明，是否有政府背書直接影響老百姓對產品的信任度，甚至參保意愿。

而參保率將直接關系到產品的整體賠付情況，若參保率過低，保險公司無法避免虧損，無法長期經(jīng)營此類業(yè)務，產品持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)；若參保率較高，但賠付率過低，則會在“惠民”性上受到質疑。以南方某城市一款補充醫(yī)療險為例，2019年參保率高達55.05%。截至2019年末，該產品賠付后結余資金超過1億元，引發(fā)市場質疑，認為產品定價過高，“惠民”性不足。

綜合來看，如果盈利較高，惠民屬性會被質疑；如果虧損較多，則保險公司持續(xù)提供保障的動力不足，將面臨無法續(xù)保的問題。

無論從哪個角度看，“惠民?！钡膬r值都值得肯定，只是如何確保將“惠民”的理念落到實處且可確保公司的穩(wěn)健經(jīng)營，顯然單一的市場之手不足以對抗趨利的熱潮，監(jiān)管的宏觀把控勢在必行。

就11月20日印發(fā)的《惠民保通知》來看，其核心內容包括三大方面：一是鼓勵險企發(fā)揮市場機制作用服務民生保障；二是要求險企強化可持續(xù)經(jīng)營開展專業(yè)服務；三是壓實主體責任，規(guī)范經(jīng)營行為。總體來看是要求多、鼓勵少，意在扎牢風險防范。

在發(fā)揮市場機制作用服務民生保障方面，要求保險公司開展定制醫(yī)療保險業(yè)務，應遵從商業(yè)保險經(jīng)營規(guī)律，市場化運作。按照經(jīng)營可持續(xù)、風險可控的基本原則，合理制定保障方案、科學確定責任范圍。應因地制宜，保障方案體現(xiàn)地域特征，契合參保群眾實際醫(yī)療保障需求，鼓勵將目錄外醫(yī)療費用納入保障范圍，滿足參保群眾多層次多樣化的醫(yī)療保障需求。定制醫(yī)療保險產品的設計開發(fā)和管理應嚴格遵守監(jiān)管制度，應基于必要的歷史數(shù)據(jù)，結合當?shù)靥攸c，合理預估參保人數(shù)規(guī)模，做好保費測算和費率厘定，科學確定價格。保險公司應在承保前向屬地銀行保險監(jiān)管部門報告保障方案。

在可持續(xù)經(jīng)營開展專業(yè)服務方面，保險公司應對定制醫(yī)療保險業(yè)務進行合理的風險評估和清晰的分析判斷，應具備穩(wěn)定、專業(yè)、規(guī)范的服務能力，并具有與開展業(yè)務相適應的信息系統(tǒng)，以滿足參保人對醫(yī)療保障服務的持續(xù)性需求，還應嚴格履行產品說明義務，做好風險提示。

在壓實主體責任規(guī)范經(jīng)營行為方面，各保險總公司對定制醫(yī)療保險業(yè)務負管理責任，要求屬地銀行保險監(jiān)管部門應加強定制醫(yī)療保險項目的統(tǒng)籌，加大日常監(jiān)管工作力度，鼓勵保險行業(yè)協(xié)會充分發(fā)揮自律組織作用等。

業(yè)內人士認為，“惠民?！毕胍沙掷m(xù)性走穩(wěn)，精算和大數(shù)據(jù)技術是核心，在一城一價的模式下，更需要利用統(tǒng)計方法對該地區(qū)大量的疾病與醫(yī)療費用的數(shù)據(jù)進行分析，得到精準的價格并且進行動態(tài)保費的調整，而不是盲目地實現(xiàn)低價來換取市場份額。同時還要兼重事前與事后風險控制。長期來看，無論是社保還是商保，只要有自愿選擇，勢必存在逆選擇，并且形成螺旋上升的趨勢，最終導致崩盤。因此，事前風險控制的一大注重點是如何控制后續(xù)的逆選擇，細化風險人群，做個體人群的差別費率勢必是后續(xù)長期發(fā)展要考慮的。

當然，在此之外，更值得期待的則是各相關監(jiān)管部門的協(xié)同政策。

就“惠民?！倍裕较?、路徑和目標每一個維度都符合社會期許，但困境之所以是困境，最關鍵的當屬數(shù)據(jù)的共享和融合。

比如，在惠民保前期的討論中，多數(shù)觀點認為，如果能以“惠民保”為切口，打通醫(yī)保和商保之間的數(shù)據(jù)壁壘，在雙向共享的大數(shù)據(jù)之下，以現(xiàn)有保險業(yè)的大數(shù)據(jù)處理能力和精算能力，“惠民?！贝蟾怕士梢詫崿F(xiàn)持續(xù)穩(wěn)健的發(fā)展，并可惠及各方。

“允許保險公司信息系統(tǒng)與醫(yī)療機構信息系統(tǒng)實現(xiàn)充分信息共享，推動保險業(yè)健康保險信息平臺與醫(yī)保信息平臺實行總對總的對接，在確保信息安全和個人隱私權的基礎上，強化醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)的應用，推動醫(yī)療支付方式改革，服務醫(yī)保政策制定和醫(yī)?；鸨O(jiān)管?！?1月17日，中國銀保監(jiān)會副主席黃洪在某論壇上直呼應盡快推進醫(yī)、保系統(tǒng)對接。

無論過程如何艱難，“惠民?！敝辽贋獒t(yī)保商保的真正融合邁出了關鍵的一步。

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