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導(dǎo)讀：

保險公司發(fā)現(xiàn)投保人投保時隱瞞被保險人既往患病情況投保人身保險，保險合同有效嗎？兩份保險合同一份解除一份未解除原因何在？保險公司如何正確解除帶病投保的保險合同？請看以下案例！

一、案情回顧：

（一）孫某為丈夫向某保險公司投保“終身壽險”和“百萬醫(yī)療保險”各一份

2018年12月27日，孫某作為投保人，以丈夫師某為被保險人，向某保險公司投?！敖K身壽險”和“百萬醫(yī)療保險”各一份。兩份保險合同主要內(nèi)容如下：

1、終身壽險：

“終身壽險”基本保險金額為10萬元，保險期間為被保險人終身，保險責任為：若被保險人因遭受意外傷害導(dǎo)致身故或全殘，或在本合同生效或最后一次復(fù)效之日起180日后因意外傷害以外的原因?qū)е律砉驶蛘呷珰垼ｋU人按照下列約定給付身故保險金或全殘保險金：

①被保險人身故或者確定全殘時未滿61周歲，根據(jù)本合同約定已支付的保險費的160％；被保險人身故或者確定全殘時年滿31周歲，根據(jù)本合同約定已支付的保費的120％；

合同簽訂后，孫某按照約定交納了2019及2020年度的保費。

2、百萬醫(yī)療保險

“百萬醫(yī)療保險”基本保險金額100萬元，保險期間為1年。保險責任：

若被保險人因遭受意外傷害或者在疾病觀察期后因意外傷害以外的原因被確診初次發(fā)生疾病，在指定的醫(yī)療機構(gòu)接受治療的，對于被保險人發(fā)生的合理且必要的下列醫(yī)療費用，以本合同基本保險金額3倍為限額，給付醫(yī)療保險金。

（二）保險期間內(nèi)被保險人因腦出血住院治療發(fā)生醫(yī)療費并構(gòu)成全殘理賠遭拒等

2020年2月5日至2020年5月11日，師某因腦內(nèi)出血在某醫(yī)院住院治療，共計花費醫(yī)療費319153.63元。向保險公司申請理賠后，保險公司按照“百萬醫(yī)療保險”合同約定進行了理賠。

2020年5月11日至2020年12月14日，師某因腦出血后遺癥再次住院治療，花費醫(yī)療費148100.17元，其中基本醫(yī)療保險補償83915.03元，個人自費64185.14元。

后師某要求保險公司按照“百萬醫(yī)療保險”合同約定進行理賠，保險公司以“故意不如實告知”為由，拒絕理賠。

2020年10月29日，經(jīng)保險公司委托對師某進行司法鑒定，師某被評定為全殘。

2020年12月8日，保險公司做出“理賠決定通知書”：解除保單號為XXX的“終身壽險”保險合同，退還保險費45052元。次日，保險公司將45052元退還至孫某銀行賬戶。

（三）被保險人將保險公司訴至法院請求保險公司給付保險賠償金等等

因兩份保險合同的理賠問題，師某將保險公司起訴至法院，請求法院判令保險公司給付“終身壽險”及“百萬醫(yī)療保險”的保險金合計12萬余元。

1、法院審理查明：

審理中法院查明，師某曾于2014年11月28日至2014年12月3日因高血壓Ⅲ期住院治療，出院診斷為：1、高血壓3級（很高危組）；2、多發(fā)性腦梗塞；3、高血壓心臟損害；4、高尿酸血癥。

而孫某在投保時，填寫的師某的健康告知事項“是否曾有下列癥狀、曾被告知患有下列疾病或因下列癥狀或疾病接受治療：B、高血壓（收縮壓40mmHg以下或舒張壓90mmHg以上）、心肌梗塞、縮窄性心包炎、心內(nèi)膜炎、病毒性心肌炎、主動脈血管瘤、心律失常、……”，孫某答“否”。

2、法院認為：

（1）關(guān)于“終身壽險”保險合同的效力問題。

《中華人民共和國保險法》第十六條規(guī)定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔賠償或者給付保險金的責任……。”

本案中，孫某在投保時未如實告知被保險人師某曾因患有高血壓3級等的住院治療的情況，保險公司于2020年12月8日行使合同解除權(quán)，未超過合同成立之日起二年的期間，符合法律規(guī)定，

師某要求保險公司支付“終身壽險”保險金的主張，無事實及法律依據(jù)，不予支持。

（2）、關(guān)于“百萬醫(yī)療”保險合同的效力問題。

《中華人民共和國保險法》第十六條之規(guī)定：“訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當如實告知?！痢凉室饣蛘咭蛑卮筮^失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權(quán)解除合同。前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當承擔賠償或者給付保險金的責任……?！?

本案中，孫某在投保時隱瞞被保險人師某曾因患有高血壓3級等的住院治療的情況，但保險公司已于2020年2月10日至2020年5月22日按照“百萬醫(yī)療保險”合同的約定進行理賠，其首次理賠日應(yīng)視為應(yīng)當知曉解除事由之日，根據(jù)雙方合同的約定及法律規(guī)定，保險公司未在知道有解除事由之日起30日內(nèi)行使合同解除權(quán)，該權(quán)利消滅。

保險公司應(yīng)當按照合同約定繼續(xù)履行自己的義務(wù)。

根據(jù)雙方合同約定內(nèi)容，保險公司應(yīng)當給付的保險金=（被保險人發(fā)生的合理且必要的醫(yī)療費用金額總和-被保險人從公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險取得的醫(yī)療費用補償金額總和-約定免賠）×100%。

最終判決，保險公司向師某支付保險金64185.14元。

二、案件分析點評：

（一）保險合同簽訂時投保人負有向保險公司如實告知的義務(wù)

1、保險合同簽訂及履行應(yīng)遵循最大誠信原則

我國《保險法》第5條規(guī)定，保險活動當事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當遵循誠實信用原則。該條規(guī)定的是保險合同簽訂及履行過程中，雙方均應(yīng)遵循的保險四大原則之首的最大誠信原則。

2、訂立保險合同時投保人應(yīng)向保險人如實告知

在第16條就進一步規(guī)定，訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當如實告知。

16條規(guī)定的是，保險合同訂立過程中，投保人對保險人負有如實告知的義務(wù)。該項義務(wù)，是最大誠信原則在合同訂立過程中，對投保人方要求的體現(xiàn)。

3、如投保人未如實告知，保險人有合同解除權(quán)

那么，如果在訂立保險合同過程中，投保人不履行如實告知義務(wù)，保險合同有效嗎？

我國《保險法》第16條第二款就規(guī)定，如果投保人不履行如實告知義務(wù)，保險公司有解除合同的權(quán)利。

也就是保險合同是有效的，但是保險公司可以此為由解除保險合同。

本案中，投保人孫某在為丈夫師某投保時，確實存在未如實告知的情況。表現(xiàn)在：投保單中明確要求回答既往是否患過高血壓等病史時，孫某進行了否定的回答，也就是隱瞞了真實情況，導(dǎo)致保險公司做出了錯誤的決策。

本案涉及兩份保險合同，一份為“終身壽險”合同，一份為“百萬醫(yī)療保險”合同。因投保人投保時，未如實告知被保險人的既往患病情況，后保險公司解除兩份保險合同，雙方產(chǎn)生爭議后，法院判決一份保險合同解除有效，一份未解除。原因何在？

也就是保險公司在發(fā)現(xiàn)投保人存在未如實告知的情況下，應(yīng)如何行使合同解除權(quán)才能真正解除保險合同呢？

（二）兩份保險合同的解除問題：因一份理賠過一份未理賠過導(dǎo)致解除的效力不同

本案法院根據(jù)兩份保險合同的履行及解除的情況，分別進行了考察。

1、關(guān)于“終身壽險”合同的解除：二年內(nèi)解除有效。

“終身壽險”保險合同的投保時間為2018年12月27日，張某被鑒定全殘的時間為2020年10月29日，保險公司解除保險合同的時間為2020年12月8日，未超過兩年時間，系在保險法第16條規(guī)定的2年期間內(nèi)做出了解除保險合同的決定。故法院判定保險公司解除保險合同有效。

2、關(guān)于“百萬醫(yī)療保險”合同的解除：保險公司因理賠過喪失解除權(quán)。

“百萬醫(yī)療保險”保險合同的投保時間為2018年12月27日，因保險公司在2020年2月10日至2020年5月22日按照“百萬醫(yī)療保險”合同的約定對師某進行理賠，也就是最早在2020年2月10日進行理賠時，保險公司已經(jīng)知道師某投保時隱瞞了既往已患高血壓等病史的情況。

如果保險公司希望解除“百萬醫(yī)療保險”合同，應(yīng)該在2020年2月10日以后的30天內(nèi)，向投保人發(fā)出解除合同的通知。

但保險公司并未在規(guī)定時間內(nèi)解除合同，而是正常進行了理賠，導(dǎo)致在后續(xù)發(fā)出拒賠及解除合同通知時，已經(jīng)喪失了解除保險合同的權(quán)利。

故法院判決百萬醫(yī)療保險合同有效未解除，保險公司須根據(jù)合同約定給付保險金。

三、經(jīng)驗總結(jié)：保險公司發(fā)現(xiàn)已生效的保險合同存在解除事由后應(yīng)按照時效及規(guī)范動作去有效解除保險合同

本案涉及帶病投保的兩份保單，教訓(xùn)是很深刻的，特別值得保險公司在發(fā)現(xiàn)投保人存在未如實告知情況下，解除保險合同，進行經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)，主要是以下幾個方面：

（一）理賠時對于帶病投保要有敏感度

本案中，兩份保單，一份被法院認定解除有效，一份被法院認定喪失解除權(quán)利，區(qū)別就在于，一份未進行過理賠，另一份保單進行過理賠。

在“百萬醫(yī)療保險”首次理賠時，保險公司應(yīng)該已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了被保險人帶病投保的情況，就應(yīng)該果斷解除保險合同，而不能進行正常理賠。理賠成為了畫蛇添足的敗筆，導(dǎo)致后續(xù)沒有辦法解除帶病投保的保險合同。

所以理賠部門在理賠時，一定要對投保時是否存在帶病投保有一定的敏感度，發(fā)現(xiàn)問題，及時商請相關(guān)部門解除保險合同。

（二）從時間層面看，須在30日內(nèi)解除保險合同

《保險法》賦予了保險公司在發(fā)現(xiàn)保險合同存在解除事由之日起有30日的合同解除期限，這30日極為寶貴，一定要嚴格根據(jù)《保險法》規(guī)定的時間窗口進行操作。

（三）保險公司內(nèi)部不同部門應(yīng)該發(fā)揮協(xié)同作用

本案涉的“百萬醫(yī)療保險”保單，第一次理賠時，理賠部門應(yīng)該發(fā)現(xiàn)了帶病投保的情況，但為什么未解除保險合同而正常進行了理賠，估計是保司內(nèi)部的理賠部門和承保部門之間缺乏有效溝通，導(dǎo)致自掃門前雪的情況。

保險公司內(nèi)部的職能部門都應(yīng)該清楚，作為保險公司內(nèi)部是一個整體，雖然各部門各有分工，側(cè)重點不同，但是應(yīng)該發(fā)揮協(xié)同作用，出現(xiàn)問題，及時進行溝通解決，不能各自為政。

四、本案例素材來源于裁判文書網(wǎng)，判決書編號：

河南省漯河市郾城區(qū)人民法院（2021）豫1103民初2073號民事判決書