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據(jù)上海證券報(bào)消息，為保護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，切實(shí)防范化解保險(xiǎn)欺詐風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展及社會(huì)誠信體系的構(gòu)建，中國銀保信與中國保協(xié)共同牽頭，聯(lián)合11家保險(xiǎn)公司成立了課題組，在充分調(diào)研行業(yè)意見后，研究制定了《保險(xiǎn)行業(yè)意外險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)名單評(píng)定指引》，即意外險(xiǎn)“黑名單”“灰名單”標(biāo)準(zhǔn)。

事實(shí)上，關(guān)于意外險(xiǎn)改革并進(jìn)一步規(guī)范的指導(dǎo)，在今年3月份銀保監(jiān)會(huì)就做出明確規(guī)定。3月25日，銀保監(jiān)會(huì)辦公廳下發(fā)《關(guān)于加快推進(jìn)意外險(xiǎn)改革的意見》，要求完善意外險(xiǎn)監(jiān)管規(guī)定，建立規(guī)則統(tǒng)一、公開透明、服務(wù)高效、監(jiān)督規(guī)范的監(jiān)管制度體系。依法查處違法違規(guī)行為，增強(qiáng)市場主體依法合規(guī)經(jīng)營的自覺性。

集中整治市場突出問題

針對搭售和捆綁銷售、手續(xù)費(fèi)畸高、財(cái)務(wù)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)不真實(shí)等問題，按照市場主體全面自查自糾、監(jiān)管部門進(jìn)行重點(diǎn)檢查的方式，組織開展意外險(xiǎn)市場清理整頓。嚴(yán)格依法執(zhí)行對機(jī)構(gòu)和責(zé)任人的雙罰制度，對違法違規(guī)的機(jī)構(gòu)及人員依法清理一批、處罰一批、規(guī)范一批，并向社會(huì)公開通報(bào)處理情況。

健全市場行為監(jiān)管制度

系統(tǒng)梳理意外險(xiǎn)市場行為監(jiān)管的政策規(guī)定，全面查找制度漏洞，結(jié)合市場發(fā)展情況，制定統(tǒng)一的意外險(xiǎn)專項(xiàng)監(jiān)管制度，明確監(jiān)管原則和尺度,維護(hù)市場競爭公平性。研究完善重點(diǎn)領(lǐng)域團(tuán)體意外險(xiǎn)與責(zé)任險(xiǎn)監(jiān)管制度，防止不正當(dāng)競爭，促進(jìn)團(tuán)體意外險(xiǎn)與責(zé)任險(xiǎn)規(guī)范、協(xié)調(diào)發(fā)展。加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，研究豐富意外險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)分析指標(biāo)，提高監(jiān)管的信息化水平。

其中，《意見》中重要的一條就是“建立反保險(xiǎn)欺詐長效協(xié)作機(jī)制”?！兑庖姟分赋?，發(fā)揮行業(yè)自律組織和基礎(chǔ)平臺(tái)作用，組織建立行業(yè)意外險(xiǎn)反欺詐工作聯(lián)盟，提升行業(yè)整體防控欺詐風(fēng)險(xiǎn)的水平。聯(lián)合公安、檢察院、法院、醫(yī)療等相關(guān)部門和單位，加強(qiáng)信息溝通，形成工作合力，建立打擊保險(xiǎn)欺詐、防范道德風(fēng)險(xiǎn)的長效機(jī)制。

而此次中國銀保信與中國保協(xié)等聯(lián)合制定的相關(guān)《指引》，就是進(jìn)一步夯實(shí)反欺詐措施?！吨敢芬砸馔怆U(xiǎn)為起點(diǎn)，通過行業(yè)共議方式，提供行業(yè)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)參考，形成業(yè)務(wù)操作規(guī)范，支持行業(yè)欺詐風(fēng)險(xiǎn)信息共享，提升行業(yè)欺詐防控水平。

據(jù)介紹，《指引》是一套全方位刻畫主體風(fēng)險(xiǎn)行為、風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的評(píng)價(jià)體系。以六種風(fēng)險(xiǎn)行為和四級(jí)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)為框架，先依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)行為對主體進(jìn)行評(píng)定，明確是否列入風(fēng)險(xiǎn)名單，再根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)行為客觀事實(shí)對主體進(jìn)行定級(jí)，判斷其列入風(fēng)險(xiǎn)名單的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

其中，六種風(fēng)險(xiǎn)行為包括

○ 故意造成被保險(xiǎn)人死亡、傷殘或者疾病

○ 故意虛構(gòu)保險(xiǎn)標(biāo)的

○ 對發(fā)生的保險(xiǎn)事故編造虛假的原因

○ 編造未曾發(fā)生的保險(xiǎn)事故

○ 夸大損失的程度

○ 故意不如實(shí)告知

意外險(xiǎn)理賠注意啥

○ 及時(shí)報(bào)案

如果被保險(xiǎn)人發(fā)生意外事故，應(yīng)及時(shí)撥打保單上印制的保險(xiǎn)公司報(bào)案電話，說明事故發(fā)生經(jīng)過，并留下有效聯(lián)系方式，以便保險(xiǎn)公司能夠及時(shí)核定保險(xiǎn)事故，確定保險(xiǎn)賠償金額。

○ 注意理賠范圍

通常，意外險(xiǎn)的理賠范圍主要包括因意外傷害導(dǎo)致的被保險(xiǎn)人死亡、傷殘、入院醫(yī)療等三類情形，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)合同約定給付相應(yīng)的死亡保險(xiǎn)金、傷殘保險(xiǎn)金、醫(yī)療保險(xiǎn)金。

○ 注意保留理賠材料

索賠時(shí)，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)發(fā)生意外事故的實(shí)際情況，要求提供相應(yīng)理賠材料，用以核定保險(xiǎn)責(zé)任和賠償金額。

一定要注意保留由醫(yī)院、民政部門、公安部門等出具的相關(guān)憑證，避免因理賠材料不齊全而被保險(xiǎn)公司拒賠或減少賠付金額。

騙保案例集錦

故意造成被保險(xiǎn)人死亡傷殘或者疾病

這類案子一般金額巨大，往往是惡性的刑事案件，其社會(huì)危害性極大。涉案人禁不住巨額保險(xiǎn)金的誘惑，竟然喪心病狂地將魔爪伸向自己的親人，為了提高成功率常常精心策劃長期準(zhǔn)備，單人或找?guī)蛢垂餐瑢?shí)施者皆有所見。

2013年3月8日、9日，李某分別為妻子廖某購買了兩份意外傷害險(xiǎn)和一份旅游保險(xiǎn)，共計(jì)保額450萬元，受益人為廖某的法定繼承人。2013年5月9日，周某按照李某的計(jì)劃，約廖某到湖邊幽會(huì)，并故意將車開入湖中。由于湖水很淺，廖某站在湖中沒事，周某遂將廖某的頭部強(qiáng)行按進(jìn)水中，將其溺亡。李某因故意殺人罪，被判處死刑立即執(zhí)行;周某被判處死刑，緩期兩年執(zhí)行。

篡改報(bào)告夸大損傷程度

這類案件的欺詐動(dòng)機(jī)并非起始于投保階段，而是正常出險(xiǎn)后通過偽造理賠材料、篡改相關(guān)證據(jù)、夸大損傷程度，以達(dá)到騙取高出保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)的給付責(zé)任的高額保險(xiǎn)金的目的。

2012年11月15日至2013年1月16日期間，寧波市王某以其本人或妻子薛某為投保人，先后向6家保險(xiǎn)公司投保人身意外傷害險(xiǎn)，購買了9份保單，保額共計(jì)人民幣570萬元。2013年2月17日，王某因一氧化碳中毒昏迷被送至醫(yī)院搶救后脫險(xiǎn)。2013年8月5日，王某到寧波市醫(yī)療中心醫(yī)院檢查，為了使檢測結(jié)果達(dá)到司法鑒定的傷殘要求和理賠標(biāo)準(zhǔn)，王某采用Photoshop軟件修改檢測報(bào)告。寧波市某司法鑒定中心依據(jù)錯(cuò)誤的檢測報(bào)告出具了“損傷程度已構(gòu)成五級(jí)傷殘”的司法鑒定意見，后王某以此向6家保險(xiǎn)公司申請意外殘疾理賠，以期獲得人民幣74萬元。王某因保險(xiǎn)詐騙罪，被判處有期徒刑六年。

偽造交通事故騙取保險(xiǎn)金

此類案件是出險(xiǎn)后采取欺騙手段掩蓋事故真實(shí)原因已達(dá)到騙賠目的。

2013年3月14日，江蘇泗洪喬某向保險(xiǎn)公司報(bào)案稱：張某駕車將騎車人徐某撞傷。保險(xiǎn)公司現(xiàn)場查勘時(shí)發(fā)現(xiàn)徐某已經(jīng)死亡。同日，泗洪縣交警大隊(duì)處理事故時(shí)，發(fā)現(xiàn)徐某死前做過手術(shù)。經(jīng)訊問，喬某、張某承認(rèn)徐某系在拆遷過程中從廠房四樓墜樓重傷，于3月14日凌晨1時(shí)經(jīng)醫(yī)院救治無效死亡。在徐某搶救期間，其家屬與喬某達(dá)成賠償45萬元的協(xié)議。為減少損失，喬某與同伙編造了上述交通事故，企圖騙取保險(xiǎn)賠款。后張某、喬某等涉案人員被判處刑罰。

虛構(gòu)事實(shí)騙取保險(xiǎn)金

這類案件往往利用了人們對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)工作者和信任，因而成功率高。

2005年下半年至 2007年4月，戚某某先后分別伙同揚(yáng)州某衛(wèi)生院4名工作人員以非法占有為目的，采取虛構(gòu)交通事故或夸大交通事故被害人傷情，偽造病案、虛假醫(yī)療費(fèi)收據(jù)等索賠資料騙取保險(xiǎn)金，共作案6起，詐騙104000余元。揚(yáng)州市廣陵區(qū)人民法院以保險(xiǎn)詐騙罪判處主犯戚某某有期徒刑5年6個(gè)月，并處罰金人民幣5萬元。另如上海市崇明區(qū)某醫(yī)院陳某以自己的名義，在多家公司投保多種住院醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)助險(xiǎn)和每日住院津貼險(xiǎn)，隨后通過取得虛假的門診病歷、出院小結(jié)及住院醫(yī)院接受治療的事實(shí)，向保險(xiǎn)公司申請理賠。陳某因詐騙罪和保險(xiǎn)詐騙罪，被判處有期徒刑三年二個(gè)月。

編造意外傷害事故騙取保險(xiǎn)金

保險(xiǎn)事故中用來判定責(zé)任歸屬的主要原則是近因原則，在實(shí)踐中存在投保方故意將導(dǎo)致事故發(fā)生的不屬于保險(xiǎn)理賠范圍內(nèi)的實(shí)際原因加以掩飾，虛構(gòu)事故發(fā)生的近因，讓保險(xiǎn)公司承擔(dān)本不應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任，以此騙取保險(xiǎn)金。

最為常見的是被保險(xiǎn)人本因疾病住院治療或死亡，但為了獲得保險(xiǎn)理賠，故意將事故性質(zhì)說成是因意外傷害因素所致。比如被保險(xiǎn)人確因腦血管疾病住院，但與經(jīng)治醫(yī)生串通將病史資料改為腦部受傷；將身患的腰椎間盤突出、膝關(guān)節(jié)炎等普通慢性疾病改為腰腿部外傷;明明是因心臟病突發(fā)、腦中風(fēng)、癌癥等重癥死亡，卻要求相關(guān)部門出具“摔死”的假證明等等。例如筆者所在公司的農(nóng)村小額保險(xiǎn)和夕陽紅老年意外險(xiǎn)開展比較普遍，就常有因疾病身故后拿著村委會(huì)醫(yī)務(wù)室衛(wèi)生院的證明，來公司主張意外身故索賠的。