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原告李 XX 系第三人七冶安裝工程有限責(zé)任公司的員工。2014 年 11 月 15 日，第三人與銅仁海螺盤江水泥有限責(zé)任公司簽訂《銅仁海螺二期 220 萬噸粉磨站機(jī)電設(shè)備安裝施工合同》，隨后在施工現(xiàn)場成立項(xiàng)目部，李 XX 被派往該項(xiàng)目部擔(dān)任現(xiàn)場施工員。第三人向 XX 保險公司為員工投保，其中約定每人保險金額為 40 萬元。2015 年 8 月 30 日，李 XX 在項(xiàng)目施工現(xiàn)場施工作業(yè)時，從 3 米高架橋跌落至地面受傷，被送往銅仁市人民醫(yī)院治療，診斷為 L1 椎體爆裂性骨折、完全脫位、脊髓損傷并截癱。2015 年 11 月 2 日經(jīng)勞動部門認(rèn)定為工傷，傷殘級別為二級傷殘，2018 年 7 月 28 日貴州中一司法鑒定中心也認(rèn)定為二級傷殘。李 XX 為維護(hù)自身權(quán)益向法院提起訴訟。

XX 保險公司在本案中提出應(yīng)按傷殘等級的 80﹪賠付而非全額賠付。其依據(jù)保險合同中的相關(guān)條款規(guī)定，認(rèn)為對于二級傷殘的賠付標(biāo)準(zhǔn)在合同中有明確約定，按照此約定，只應(yīng)承擔(dān)傷殘等級對應(yīng)賠付比例的保險金支付義務(wù)。保險公司強(qiáng)調(diào)在簽訂保險合同時，已向投保人第三人七冶安裝工程有限責(zé)任公司就保險條款中的傷殘賠付比例等關(guān)鍵內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)的說明與告知，投保人知曉并認(rèn)可了相關(guān)條款。并且認(rèn)為原告所主張的全額賠付不符合保險合同約定的賠償計算方式，若按照原告要求全額賠付，將超出保險合同約定的責(zé)任范圍，會對保險公司的正常運(yùn)營與風(fēng)險管控造成不良影響，破壞保險行業(yè)的賠付規(guī)則與秩序。

法院認(rèn)為公民合法權(quán)益受法律保護(hù)。李 XX 作為第三人的員工在施工過程中受傷致殘，第三人已向 XX 保險公司為其投保且事故發(fā)生在投保期限內(nèi)，屬于保險責(zé)任范圍，被告 XX 保險公司應(yīng)按保險合同約定的保險金額 40 萬元對受益人李 XX 進(jìn)行賠付。保險公司提出的按傷殘等級 80﹪賠付的辯解理由不成立，法院不予采納，主要是因?yàn)楸ｋU合同雖有相關(guān)條款，但該條款可能存在不合理地減輕保險公司責(zé)任、限制被保險人權(quán)益的情形，且保險公司未能充分證明其已盡到合理的提示與明確說明義務(wù)，不能以此對抗原告要求全額賠付的合理訴求。

在本案中，關(guān)鍵在于保險合同條款的效力認(rèn)定。保險公司雖以合同約定的傷殘賠付比例抗辯，但未充分履行提示說明義務(wù)。根據(jù)保險法相關(guān)規(guī)定，此類減輕自身責(zé)任的條款若未明確告知投保人則可能不產(chǎn)生效力。對于被保險人而言，在工作中受傷致殘后，依法享有獲得足額保險賠償?shù)臋?quán)利。這提醒投保人在簽訂保險合同時應(yīng)仔細(xì)審查條款，保險公司也應(yīng)依法合規(guī)地制定并履行合同義務(wù)，確保條款清晰、明確告知，避免因條款爭議引發(fā)理賠糾紛，保障保險市場的健康穩(wěn)定運(yùn)行，維護(hù)雙方合法權(quán)益平衡。