赣州虾枚电子商务有限公司

人生大事，除了溫飽就是健康。健康，才是人生最大的財(cái)富。

隨著“健康中國”戰(zhàn)略持續(xù)推進(jìn)，國民的健康保障意識(shí)不斷提升，這也推動(dòng)著我國商業(yè)健康險(xiǎn)迎來階段性爆發(fā)式增長(zhǎng)。數(shù)據(jù)顯示，2013—2023年這十年間，我國商業(yè)健康險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模從1123億元增長(zhǎng)至9035億元，翻了7倍多。

但不容忽視的是，近兩年的商業(yè)健康險(xiǎn)增速開始放緩，尤其是在競(jìng)爭(zhēng)白熱化、產(chǎn)品同質(zhì)化、需求多元化等影響下，商業(yè)健康險(xiǎn)如何破解發(fā)展難題，以及在普惠理念下，如何做到惠及廣大普通民眾，是當(dāng)下商業(yè)健康險(xiǎn)需要思考的問題。

雖然“惠民保”成為商業(yè)健康險(xiǎn)普惠路上的一大創(chuàng)新，但同質(zhì)化嚴(yán)重、參保率不足、賠付率不穩(wěn)定等問題的出現(xiàn)，讓惠民保帶來“死亡螺旋”的擔(dān)憂，可持續(xù)發(fā)展仍存很大變數(shù)。

如此背景下，如何讓“惠民?！备栈?？如何通過商業(yè)健康險(xiǎn)真正解決人們關(guān)心的醫(yī)療保障問題？如何推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)向著高質(zhì)量發(fā)展，如何可持續(xù)發(fā)展？

近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2024年重點(diǎn)工作任務(wù)》（簡(jiǎn)稱《工作任務(wù)》）的通知中再次涉及到商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展。

《工作任務(wù)》明確提出要促進(jìn)完善多層次醫(yī)療保障體系，其中就包括發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，如，制定關(guān)于規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的指導(dǎo)性文件；推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品擴(kuò)大創(chuàng)新藥支付范圍；選擇部分地區(qū)開展試點(diǎn)，探索推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)就醫(yī)費(fèi)用線上快速結(jié)算。

01

滿足多層次

健康險(xiǎn)仍大有可為

醫(yī)療保障制度是保障人民健康的一項(xiàng)基本制度，是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)，增進(jìn)民生福祉，維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排。

不可否認(rèn)，一直以來，醫(yī)療衛(wèi)生問題始終是社會(huì)的主要問題，這不僅關(guān)乎老百姓的健康生活，更涉及到社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展。為此，從國家層面看，對(duì)于醫(yī)療保障問題始終予以高度重視。

“健康中國2030”規(guī)劃綱要和“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系的制度方向；《深化醫(yī)療保障制度改革》中也指出，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助為托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系等。

多份重磅文件的下發(fā)，均是為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系做鋪墊。而作為布局多層次醫(yī)療保障體系的重要一環(huán)，商業(yè)健康險(xiǎn)也被高度重視起來。

今年1月份，國家醫(yī)保局在線集中答復(fù)全國人大代表關(guān)于醫(yī)保的內(nèi)容提案時(shí)表示，“商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，側(cè)重滿足多層次、多樣化和個(gè)性化的健康保障需求”。

多年來保險(xiǎn)業(yè)也在積極參與國家構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，踐行“健康中國”戰(zhàn)略?；虺修k大病保險(xiǎn)，或積極開啟長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，或啟動(dòng)稅優(yōu)健康險(xiǎn)試點(diǎn)，或推出專屬重疾險(xiǎn)產(chǎn)品等。

可以說，商業(yè)健康險(xiǎn)的保障功能日益凸顯，在滿足人民群眾多樣化、多層次的健康保障需求方面發(fā)揮了積極作用，同時(shí)也為高壓下的醫(yī)保減輕了壓力。

但就目前來看，與發(fā)達(dá)國家相比，我國商業(yè)健康險(xiǎn)仍然有一些需要完善的地方。例如，在產(chǎn)品的匹配方面尚有提升空間；在專業(yè)化經(jīng)營方面有待進(jìn)一步加強(qiáng)；在頂層設(shè)計(jì)方面有待進(jìn)一步細(xì)化等。

另外，無論是在保險(xiǎn)密度還是保險(xiǎn)深度上，我國商業(yè)健康險(xiǎn)都與國際相對(duì)成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)差之甚遠(yuǎn)。有數(shù)據(jù)顯示，2021年我國健康險(xiǎn)保險(xiǎn)密度達(dá)623.22元/人，2022年為613.06元/人，但德國等保險(xiǎn)市場(chǎng)成熟的國家，其保險(xiǎn)密度在2018年已達(dá)3000—4000元/(人/年)。

原銀保監(jiān)會(huì)等13部門發(fā)布的《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)服務(wù)領(lǐng)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的意見》中提出，力爭(zhēng)到2025年，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模將超過2萬億元，而目前，我國商業(yè)健康險(xiǎn)規(guī)模還不到萬億，可見商業(yè)健康險(xiǎn)未來市場(chǎng)之廣。

02

惠民保成普惠主力

產(chǎn)品動(dòng)能仍不足

為了進(jìn)一步激活商業(yè)健康險(xiǎn)在構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系中的功能，各方在商業(yè)健康險(xiǎn)的普惠性上正在下功夫。

2021年12月，醫(yī)療保障局曾下發(fā)《關(guān)于規(guī)范普惠型健康保險(xiǎn)發(fā)展完善多層次醫(yī)療保障體系的指導(dǎo)意見》，鼓勵(lì)支持保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)、設(shè)計(jì)以基本醫(yī)保參保者為對(duì)象的普惠型健康保險(xiǎn)產(chǎn)品；產(chǎn)品設(shè)計(jì)要體現(xiàn)保大病、保重病原則，重點(diǎn)保障基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)個(gè)人自付較高的費(fèi)用及政策范圍外的費(fèi)用，逐步提升保障水平等。

而惠民保恰恰是在各鼓勵(lì)下，迅速成長(zhǎng)為現(xiàn)象級(jí)爆款。

作為一款低價(jià)格、寬門檻、高保額，以及有著政府背書的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（俗稱“惠民保”），最主要的“靈魂”就在于“惠”，而這一點(diǎn)，恰好與當(dāng)下監(jiān)管提倡發(fā)展的普惠金融不謀而合。

據(jù)悉，6月6日，國家金融監(jiān)管總局發(fā)布《關(guān)于推進(jìn)普惠保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），其中指出要大力發(fā)展普惠保險(xiǎn)。

怎么普惠？《指導(dǎo)意見》給出了三個(gè)方面，就是要堅(jiān)持廣泛覆蓋，提升保險(xiǎn)服務(wù)的可及性；堅(jiān)持惠民利民，提升保險(xiǎn)服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性；堅(jiān)持公平誠信，提升保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障屬性；堅(jiān)持穩(wěn)健運(yùn)行，提升保險(xiǎn)經(jīng)營的可持續(xù)性。

從惠民保來看，其以“保費(fèi)低、保額高、投保門檻低”等特色迅速打開市場(chǎng)，單就這三點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，就契合了廣大普通家庭、中低收入人群的需要，足以吸引大眾參與其中?；诖耍?020年興起后，惠民保在短短的三年時(shí)間內(nèi)迅速“出圈”，收獲了一大批粉絲。

據(jù)復(fù)旦大學(xué)發(fā)布的《2023年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》顯示，截至2023年11月15日，各省、自治區(qū)、直轄市共推出284款惠民保產(chǎn)品，總參保人數(shù)達(dá)3億人次。

“低價(jià)格”的特點(diǎn)，恰好滿足了人民群眾“買得起”的需求，單從這一點(diǎn)來看，相比其他健康險(xiǎn)來說，惠民保確實(shí)做到了更普惠。除此之外，在投保門檻方面，大部分惠民保產(chǎn)品能夠保障帶病人群，這一點(diǎn)則補(bǔ)充了原有健康險(xiǎn)產(chǎn)品保障人群的局限性。

然而，就在惠民保邁向新發(fā)展階段時(shí)，行業(yè)圍繞該類產(chǎn)品可持續(xù)發(fā)展的爭(zhēng)議卻不斷增多，主要問題涉及：產(chǎn)品形態(tài)同質(zhì)化嚴(yán)重、項(xiàng)目參保率不足、賠付率不穩(wěn)、客戶獲得感低等，這也是近年全國兩會(huì)期間，社會(huì)保障與商業(yè)保險(xiǎn)界代表委員們多次提及的痛點(diǎn)。

例如，全國政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔就曾指出，惠民保存在產(chǎn)品定位及同質(zhì)化、參保和賠付等諸多方面的問題等。這些問題的解決，不僅關(guān)系到惠民保的發(fā)展，對(duì)于構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系也至關(guān)重要。

03

查缺補(bǔ)漏促發(fā)展

多元支付重中之重

6月6日，國家金融監(jiān)管總局人身保險(xiǎn)監(jiān)管司司長(zhǎng)羅艷君帶隊(duì)訪問對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院，就“關(guān)于推動(dòng)惠民保健康可持續(xù)發(fā)展的提案”進(jìn)行走訪調(diào)研。

其實(shí)，在以往全國兩會(huì)期間，孫潔曾就惠民保存在的問題提出過相關(guān)建議。例如，就增加惠民保的參保率、續(xù)保率，解決惠民保可持續(xù)發(fā)展的痛點(diǎn)方面，孫潔曾建議可按病組支付，建議采用基于醫(yī)保DRG/DIP按病組支付的新型惠民保產(chǎn)品形態(tài)，更重要的是不設(shè)免賠額，這樣可靈活設(shè)定賠付，產(chǎn)生對(duì)年輕群體的吸引力，改善參保人群的結(jié)構(gòu)。另外，還可降低過度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減少非必要的藥物使用。

從政策層面看，孫潔建議，完善惠民保相關(guān)制度機(jī)制，增強(qiáng)制度建設(shè)協(xié)同化，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，建設(shè)惠民保頂層設(shè)計(jì)與基層實(shí)踐相互推進(jìn)融合的發(fā)展道路。探索優(yōu)化基本醫(yī)保政策與惠民保政策之間的銜接，加強(qiáng)惠民保作為多層次醫(yī)療保障體系中間層的重要作用，確?；菝癖ｉL(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。

數(shù)據(jù)信息方面，孫潔建議構(gòu)建數(shù)據(jù)信息共享平臺(tái)，推動(dòng)醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)共享，為惠民保的精準(zhǔn)定價(jià)提供數(shù)據(jù)支持。同時(shí)，在平臺(tái)上構(gòu)建基于按病組支付模式的產(chǎn)品設(shè)計(jì)場(chǎng)景，共享必要的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，從而使數(shù)據(jù)共享成為現(xiàn)實(shí)，有效避免產(chǎn)品設(shè)計(jì)過程中個(gè)人數(shù)據(jù)的泄露。

不難看出，惠民保提升的空間還很大，但最重要的還是如何真正地體現(xiàn)“普惠”特性。對(duì)于政府和險(xiǎn)企來說，如何向參保人正確展示惠民保的“普惠”，做到充分的保障責(zé)任說明和預(yù)期管理，是目前亟需解決的另一個(gè)問題。

另外，透過惠民?？瓷虡I(yè)健康險(xiǎn)如何更好地參與到多層次醫(yī)療保障體系的建設(shè)中來，或可以在支付環(huán)節(jié)創(chuàng)造價(jià)值。

孫潔在今年的兩會(huì)期間曾建議，要打通醫(yī)院、醫(yī)保、商業(yè)健康險(xiǎn)的數(shù)據(jù)共享，打造更精準(zhǔn)、實(shí)用的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品；明確商業(yè)健康險(xiǎn)在多元支付體系中的位置，建立更加完善的藥品準(zhǔn)入機(jī)制；分層分類分級(jí)構(gòu)建多層次的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品體系，提升對(duì)創(chuàng)新藥的多元覆蓋程度；探索帶病投保的創(chuàng)新支付模式，擴(kuò)大針對(duì)弱勢(shì)群體的保險(xiǎn)產(chǎn)品供給。

或許，未來多元支付將發(fā)揮實(shí)踐價(jià)值進(jìn)一步推動(dòng)多層次醫(yī)療保障體系的構(gòu)建，完善醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)與商業(yè)健康險(xiǎn)的更好銜接，協(xié)同推進(jìn)產(chǎn)業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。