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保契銳評(píng)

近期身邊咳嗽發(fā)燒的人越來越多，不由得要關(guān)注起健康問題來。

無論是微博、抖音還是微信，基于算法的自動(dòng)推薦功能確實(shí)強(qiáng)大，不刻意搜索也會(huì)看到很多如何做好防護(hù)及肺部保護(hù)的小文章或小視頻。

在各式各樣的推送中，有一條微博文章非常值得分享：

北京某患者在醫(yī)院開了兩盒廣東萬方制藥的利肺片，每盒單價(jià)87.5元，每盒可以吃兩天，而他之前一直吃的同仁堂的利肺片一盒66元卻可以吃一周，更讓他氣憤的是這盒在醫(yī)院售價(jià)高達(dá)87.5元的利肺片在網(wǎng)上藥店的平均售價(jià)卻只要7元，最低的只賣4元。

只是，這位患者常去的醫(yī)院已經(jīng)買不到同仁堂的藥品了。醫(yī)生告訴他，這個(gè)廠家的藥品進(jìn)入醫(yī)院后，同仁堂的就停掉了，醫(yī)生自己吃的時(shí)候還要去其他醫(yī)院開。

當(dāng)然不止這一種，這位網(wǎng)友還列舉了諸多類似知名藥企的低價(jià)中成藥被中小藥廠高價(jià)藥替代的例子。

為此，這位網(wǎng)友發(fā)出靈魂拷問：都說醫(yī)保的錢不夠用了，可面對(duì)20倍的價(jià)差，我們的醫(yī)保錢到底去哪了？

很多網(wǎng)友卻表示“習(xí)慣就好了”。

除了前陣子的醫(yī)療反腐，近期胡大一實(shí)名舉報(bào)霍勇事件亦被炒得沸沸揚(yáng)揚(yáng)，有自媒體根據(jù)舉報(bào)信初步估算，貪腐金額可能超過12億元。

置身于醫(yī)療這一宏觀領(lǐng)域看，醫(yī)療尤其是醫(yī)藥的問題早就不是秘密。從上至下，對(duì)醫(yī)藥問題的怨氣和怒氣從未得到平復(fù)。

盡管醫(yī)保的錢涉及到每一個(gè)人，但大家的切身感受可能并不相同。

每個(gè)人都不會(huì)每天都去看病，看病花的錢大多也在可承受范圍內(nèi)。因此，對(duì)于國(guó)家醫(yī)保這個(gè)大盤子，虧空與否很難對(duì)個(gè)體帶來實(shí)質(zhì)感觸，盡管某天醫(yī)保真的沒錢了，會(huì)影響到每一個(gè)人，這也需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過程。

但換一個(gè)視角，作為經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，保險(xiǎn)業(yè)基于對(duì)“健康”這一大趨勢(shì)的判斷，近年來持續(xù)加大對(duì)醫(yī)療健康險(xiǎn)的投入，保費(fèi)相對(duì)低廉的報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)更是作為獲客工具而被廣泛推廣。

如果以上述藥品為例，北京三級(jí)醫(yī)院醫(yī)保的報(bào)銷比例為30%，該藥品本身有10%自付，即所謂的“自付一+自付二”為40%。一盒藥87.5元，患者自付34.96元，但這部分錢還可以通過醫(yī)療險(xiǎn)完成風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移。

這也就意味著，市場(chǎng)最低售價(jià)4元（平均售價(jià)7元）的藥品，除醫(yī)保支付52.5元外，商業(yè)保險(xiǎn)需要支付34.96元。

商業(yè)保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)模式?jīng)Q定了其無法左右醫(yī)保的采購(gòu)銷售模式和藥品價(jià)格，可以控制的只有出險(xiǎn)率、費(fèi)率及運(yùn)營(yíng)成本。

在一系列醫(yī)改措施下，西藥尤其是西藥仿制藥的價(jià)格出現(xiàn)了明顯的下調(diào)，但對(duì)于今天亞健康人群越來越龐大的潛在就醫(yī)群體而言，中醫(yī)治未病的需求顯然更多。

換言之，需要報(bào)銷的中成藥的費(fèi)用會(huì)越來越多，出險(xiǎn)率自然越來越高，而與此同時(shí)，作為價(jià)格敏感型險(xiǎn)種，醫(yī)療險(xiǎn)的費(fèi)率卻往往難以有突破。

正如原銀保監(jiān)會(huì)人身險(xiǎn)部在《關(guān)于我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展問題和建議的報(bào)告》中所言，商業(yè)健康險(xiǎn)的業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用通脹、選擇性退保、過度醫(yī)療等內(nèi)外部風(fēng)險(xiǎn)的管控能力不足。

對(duì)此，各方專家給出了系列解決方案，比如，加強(qiáng)商業(yè)健康險(xiǎn)同衛(wèi)生健康系統(tǒng)、與政府有關(guān)部門的協(xié)作配合，著力培養(yǎng)具有醫(yī)學(xué)背景和臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療管理人才隊(duì)伍，不斷提升專業(yè)運(yùn)營(yíng)能力等等。

但在醫(yī)療本身的問題未解決前，保險(xiǎn)業(yè)介入報(bào)銷型醫(yī)療險(xiǎn)市場(chǎng)時(shí)，很多問題并非僅僅依靠自身的風(fēng)控措施就可解決。畢竟，當(dāng)根源上的風(fēng)險(xiǎn)不斷增加且持續(xù)放大時(shí)，所有的精算假設(shè)和風(fēng)險(xiǎn)模型自然也都構(gòu)建在了不確定性和不可預(yù)測(cè)性的基礎(chǔ)上。

如僅僅作為獲客工具，經(jīng)營(yíng)醫(yī)療險(xiǎn)，需慎重。