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雇主責任險索賠遇攔路虎！未提供事故安監(jiān)證明怎么辦？

2023年11月21日
10:58
來源：公眾號理賠幫
作者：

——前言——

雇主責任險屬于法律規(guī)定的強制保險，這種保險的主要目的是為雇員提供在工作中因意外事故或職業(yè)疾病受傷時的經(jīng)濟保障，同時也確保雇主能夠承擔因此而產(chǎn)生的法律責任和賠償費用。

這類保險也跟人身險一樣，在理賠時需要配合保險公司提供必要的文件和證明，包括事故安監(jiān)證明。安監(jiān)證明是指工傷認定的重要文件，以確定受傷或患病是否與工作相關，從而確認是否符合賠償?shù)臈l件。然而在司法實踐中，許多雇主會因各種原因無法提供安監(jiān)證明遭到保險公司拒賠。

主營設備生產(chǎn)安裝的A公司就遇到了這樣的難題。

案情概況

投保險種：雇主責任險

出險事由：員工意外身故

拒賠理由：未提供安監(jiān)證明

爭議金額：50.5萬余元

案件時間線

投保

2021年7月，A公司為旗下100名員工投保了某保險公司的雇主責任險，投保工程為某砂石場的生產(chǎn)設備安裝調(diào)試工程。

保險責任包括“每人死亡、傷殘賠償限額為80萬元”，彭威（化名）為員工之一。

出險

2021年9月，彭威在砂石場內(nèi)傳輸帶上進行彩鋼瓦搭建作業(yè)，經(jīng)過一段時間的作業(yè)后，砂石場工作人員陳航（化名）前來上班，但其在未仔細查看傳輸帶是否有人的情況下，在控制室將傳輸帶開關打開，致使正在傳輸帶上作業(yè)的彭威被傳輸帶拖至傳輸帶頂端后墜落地面，后經(jīng)搶救無效身故。

理賠

2021年10月，A公司向彭威家屬先行支付了120萬的工亡賠償。因已在另一保險公司獲得部分保險金，A公司尚有50.5萬余元未獲賠償，A公司便向保險公司申請理賠，但遭拒。

咨詢

2021年11月，A公司找到「理賠幫」進行咨詢，并委托理賠幫入駐律師代理本案。

結果

2023年10月，法院判決保險公司賠付A公司保險金50.5萬余元。

庭審紀實

被告保險公司辯稱

A公司非彭威雇主，且根據(jù)案涉保險合同約定，被保險人雇員在建筑工地發(fā)生意外死亡、七級以上傷殘事故需要提供建筑安全主管部門出具的事故調(diào)查報告（安監(jiān)證明），而本案中A公司未能提供，故被告不應當承擔保險責任

原告律師指出

1. A公司與彭威雙方已簽訂勞務合同，應當認定彭威為A公司雇員，雙方存在雇傭關系。

2. 當?shù)毓簿中叹箨牫鼍叩摹肚闆r說明》與本案另一家保險公司作出的《保險事故詢問筆錄》記載的事故經(jīng)過基本一致相互印證，可以證明是在工程項目中發(fā)生意外并搶救無效死亡。

3. 被告保險公司對“需要提供建筑安全主管部門出具的事故調(diào)查報告，否則不予賠付”等相關免責內(nèi)容未盡到提示說明義務。

4. 建筑安全主管部門出具的事故調(diào)查報告并非證明保險事故性質(zhì)、原因、損失程度的唯一證據(jù)，被告保險公司不應當以未提交相應調(diào)查報告而拒賠。

法院判決

最終法院采納了原告律師的觀點，判決被告保險公司賠付原告A公司保險金50.5萬余元。

（判決結果）

小幫手看法

《安監(jiān)證明》雖是證明事故性質(zhì)的重要文件，但非必要，它的作用是證明傷者傷殘跟患病是否與工作相關，如果我們提供的其他證明文件能夠發(fā)揮同樣的作用，清楚證明傷者受傷的發(fā)生經(jīng)過及事故性質(zhì)，就能夠根據(jù)保險法第二十二條認定我們已盡所能的向保險人提供與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關的證明和資料。

《中華人民共和國保險法》第二十二條

小幫手也建議各位雇主與個人，在處理此類理賠時，明確了解理賠要求，即使無法提供安監(jiān)證明，也應積極采取措施提供其他證據(jù)證明事故性質(zhì)以滿足理賠要求，最大程度地減少未提供事故安監(jiān)證明可能引發(fā)的問題。這不僅有助于確保保險責任得到充分履行，也有助于維護員工的權益。