赣州虾枚电子商务有限公司

萬先生于2017年6月投保了一份重疾險，2018年12月，被確診為肺癌，便向保險公司申請理賠。保險公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，萬先生在2016年3月的一份體檢彩超報告顯示患有甲狀腺結(jié)節(jié)，且在投保時并未告知該情況，因此，保險公司以“未如實告知”為由作出拒賠決定。

被拒賠后，萬先生覺得不解和委屈，在投保前，業(yè)務(wù)員根本就沒有詢問他有沒有甲狀腺結(jié)節(jié)這個問題，自己也沒有看到書面的健康告知相關(guān)內(nèi)容，是業(yè)務(wù)員替自己全部勾選的“否”，就讓萬先生在電子投保申請書上簽字承保了。何況當(dāng)初體檢時醫(yī)生交代無大礙，自己也一直沒當(dāng)回事，自己不存在隱瞞，自己在投保時都是按照業(yè)務(wù)員的要求來的，怎么會存在“未如實告知”？，

事實上，在健康險、壽險等險種理賠案例中，類似萬先生的情況并非個例，今天我們就來說說因業(yè)務(wù)員未詢問造成的“未如實告知”是否能夠作為拒賠理由？

理賠幫法律顧問陳禹彥律師說：如實告知并非主動告知，業(yè)務(wù)員沒有問萬先生有沒有甲狀腺病史，并直接替他全部勾選“否”，萬先生沒有必要主動告知。

陳律師說，根據(jù)《保險法》第十六條約定：訂立保險合同，保險人就保險標(biāo)的或者被保險人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實告知。投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務(wù)，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，保險人有權(quán)解除合同。

如果業(yè)務(wù)員沒問到，投保人也沒必要主動告知。舉個例子，如果保險公司對過往兩年內(nèi)住院情況提出詢問，那我們?nèi)鐚嵏嬷獌赡陜?nèi)實際住院情況即可，對兩年之前的住院無需主動告知。

投保書如無書面格式的健康告知條款，投保人對保險業(yè)務(wù)員提出的相關(guān)健康問題如實進(jìn)行了口頭告知的，應(yīng)視為履行了如實告知義務(wù)，保險公司應(yīng)依照保險合同約定履行保險賠付責(zé)任，不能單方解除保險合同。

保險法對保險人也約定了法定義務(wù)，需要將格式文件（包括投保單、健康問卷、合同條款）等向投保人陳述、解釋清楚，以便投保人準(zhǔn)確理解自身權(quán)利與法定義務(wù)。

①不保！

如果未告知項足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費(fèi)率的，保險公司有權(quán)解除保險合同。

②不賠！

對于合同解除前發(fā)生的保險事故，保險公司不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任；

③不退!

投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費(fèi)。投保人因過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人對于保險合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，但可以退還保險費(fèi)。

實際投保過程中，一般會存在兩種場景：

一種是業(yè)務(wù)員指導(dǎo)投保人自行完成投保過程：

所有投保過程的操作、簽字確認(rèn)環(huán)節(jié)均由投保人自行完成，業(yè)務(wù)員主要是從旁指導(dǎo)。這種情況下，投保人需要對自己所簽字確認(rèn)的事項承擔(dān)法律責(zé)任。

如果是因為自身疏忽未如實填寫健康告知，那造成拒賠的主要責(zé)任還是在于投保人本人。如果已經(jīng)告知業(yè)務(wù)人員被保險人有病癥，但是業(yè)務(wù)人員未告知保險公司的或者要求投保人不填寫的，保險公司不能以此理由拒賠。

另一種是業(yè)務(wù)員代為操作投保過程：

因為業(yè)務(wù)員未對健康問卷進(jìn)行詢問或者詢問不仔細(xì)，造成投保人未履行如實告知義務(wù)。這種情況下，保險公司是不得以此理由拒賠的。

回到上述萬先生的案例，如果屬于上述第二種場景，保險公司是不得拒賠的。如果保險公司堅持拒賠，萬先生可以通過訴訟方式來維護(hù)自身權(quán)益。

但是，如果萬先生要去訴訟索賠，那么，他需要提供證據(jù)證明，當(dāng)初業(yè)務(wù)員并未盡到詢問義務(wù)，及代為勾選健康告知事項，例如證明是業(yè)務(wù)員代投保、投保時未盡到詢問義務(wù)的錄音、簽名字跡是由業(yè)務(wù)員代簽名等等。

補(bǔ)充告知后，保險公司會重新核定風(fēng)險情況，確認(rèn)是標(biāo)體承保、加費(fèi)除外還是拒保。雖然有加費(fèi)甚至不保的風(fēng)險，但與事后拒賠相比，還是能夠讓人接受的，大不了再去看看其他保險公司的產(chǎn)品。