赣州虾枚电子商务有限公司

01 導(dǎo)讀

投保人帶病投保健康險(xiǎn)，保險(xiǎn)合同有效嗎？發(fā)現(xiàn)投保人投保時(shí)未如實(shí)告知，保險(xiǎn)公司如何應(yīng)對(duì)？保險(xiǎn)公司解除保險(xiǎn)合同的正確姿勢(shì)是什么？請(qǐng)看以下案例！

02 案情回顧

（一）投保情況：張某以自己為投保人和被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司投保百萬醫(yī)療保險(xiǎn)

2018年6月28日，張某以自己為投保人和被保險(xiǎn)人，向某人壽保險(xiǎn)公司投保百萬醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司出具的保險(xiǎn)單載明，一般醫(yī)療保險(xiǎn)金20萬元，惡性腫瘤保險(xiǎn)金20萬元，保險(xiǎn)期間1年。

當(dāng)日，張某向保險(xiǎn)公司繳納了第一年度保險(xiǎn)費(fèi)996元。

（二）理賠情況：保險(xiǎn)期間內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故張某理賠被拒

從2018年12月開始，張某數(shù)次住院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為直腸癌，前后累計(jì)花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)12萬余元。

2019年5月，就上述發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，張某向保險(xiǎn)公司提出索賠，被保險(xiǎn)公司以張某投保前數(shù)年中，存在高血壓、便血等病史，投保前6個(gè)月內(nèi)頻繁就醫(yī)的情況，但投保時(shí)并未如實(shí)告知上述情況，因而電話通知張某解除保險(xiǎn)合同，拒絕賠償保險(xiǎn)金。

（三）續(xù)保：保險(xiǎn)公司收取張某次年度續(xù)保保費(fèi)

2019年6月30日，保險(xiǎn)公司從張某賬戶扣除下一保險(xiǎn)合同年度保險(xiǎn)費(fèi)1096元。

因保險(xiǎn)公司拒絕理賠，2021年1月，張某將保險(xiǎn)公司起訴至法院，請(qǐng)求法院判令保險(xiǎn)公司向其給付保險(xiǎn)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)金12萬余元。

（四）法院審理：保險(xiǎn)合同未解除，保險(xiǎn)公司應(yīng)向張某支付保險(xiǎn)金9萬余元

法院審理過程中，案件爭(zhēng)議焦點(diǎn)集中在以下幾點(diǎn)：

1、張某投保時(shí)是否履行了如實(shí)告知義務(wù)？

2、保險(xiǎn)合同是否已解除？

法院審理后認(rèn)為：

第一、保險(xiǎn)合同已生效，事故發(fā)生于保險(xiǎn)期間內(nèi)；

第二、張某是否違反履行法定的如實(shí)告知義務(wù)？

投保單中明確用加粗字體載明了癥狀體征告知、病史告知、診療檢查經(jīng)歷等內(nèi)容，投保單中病史告知部分對(duì)于高血壓及血尿以及過去六個(gè)月是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療等內(nèi)容均予以否定，

但經(jīng)保險(xiǎn)公司調(diào)查，張某在投保前存在高血壓、便血等病史，且在投保前六個(gè)月頻繁就醫(yī)，因此認(rèn)定，張某違反了法定的如實(shí)告知義務(wù)。

第三、保險(xiǎn)公司是否解除了與張某的保險(xiǎn)合同？

保險(xiǎn)公司提供了與張某電話溝通解除合同的通話錄音。

但因張某并不認(rèn)可，且通話記錄無法證明通話人享有代表保險(xiǎn)公司解除與張某的保險(xiǎn)合同的權(quán)利，未提交其他證據(jù)證明解除了雙方之間的保險(xiǎn)合同，該解除權(quán)也因從保險(xiǎn)公司知曉之日起超過了30日的法定期間不行使而消滅。

第四、保險(xiǎn)合同是否已續(xù)期？

因張某提交了轉(zhuǎn)賬記錄證明保險(xiǎn)公司已代扣第二年度保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)公司未提交證據(jù)證明其未收取該筆費(fèi)用或向張某發(fā)出了不同意案涉保險(xiǎn)合同續(xù)保的通知。

因此，雙方之間的保險(xiǎn)合同續(xù)保有效。

最終判決，保險(xiǎn)公司向張某支付醫(yī)療保險(xiǎn)金94000元。

03 案件分析點(diǎn)評(píng)

本案明明是投保人帶病投保，但法院為什么會(huì)判決保險(xiǎn)公司仍需要向被保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)金呢？本案又涉及了保險(xiǎn)合同的哪些相關(guān)問題呢？

（一）保險(xiǎn)合同簽訂時(shí)投保人負(fù)有向保險(xiǎn)公司如實(shí)告知的義務(wù)

1、保險(xiǎn)合同簽訂及履行應(yīng)遵循最大誠(chéng)信原則

我國(guó)《保險(xiǎn)法》第5條規(guī)定，保險(xiǎn)活動(dòng)當(dāng)事人行使權(quán)利、履行義務(wù)應(yīng)當(dāng)遵循誠(chéng)實(shí)信用原則。該條規(guī)定的是保險(xiǎn)合同簽訂及履行過程中，雙方均應(yīng)遵循的保險(xiǎn)四大原則之首的最大誠(chéng)信原則。

2、訂立保險(xiǎn)合同時(shí)投保人應(yīng)向保險(xiǎn)人如實(shí)告知

在第16條就進(jìn)一步規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

16條規(guī)定的是，保險(xiǎn)合同訂立過程中，投保人對(duì)保險(xiǎn)人負(fù)有如實(shí)告知的義務(wù)。該項(xiàng)義務(wù)，是最大誠(chéng)信原則在合同訂立過程中，對(duì)投保人方要求的體現(xiàn)。

3、如投保人未如實(shí)告知，保險(xiǎn)人有合同解除權(quán)

那么，如果在訂立保險(xiǎn)合同過程中，投保人不履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)合同有效嗎？

我國(guó)《保險(xiǎn)法》第16條第二款就規(guī)定，如果投保人不履行如實(shí)告知義務(wù)，保險(xiǎn)公司有解除合同的權(quán)利。

也就是保險(xiǎn)合同是有效的，但是保險(xiǎn)公司可以此為由解除保險(xiǎn)合同。

本案中，投保人張某在投保時(shí)，確實(shí)存在未如實(shí)告知的情況。表現(xiàn)在：投保單中明確要求回答病史、治療檢查經(jīng)歷等情況，張某進(jìn)行了否定的回答，也就是隱瞞了真實(shí)情況，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司做出了錯(cuò)誤的決策。

但是，即使保險(xiǎn)公司享有解除合同的權(quán)利，那么應(yīng)如何行使合同解除權(quán)才能真正解除保險(xiǎn)合同呢？

（二）保險(xiǎn)合同解除權(quán)的行使要求

我國(guó)《保險(xiǎn)法》第16條第四款規(guī)定，前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。

根據(jù)上述規(guī)定，保險(xiǎn)公司解除保險(xiǎn)合同的期間，只有30天的窗口期，也就是從得知投保人存在未履行如實(shí)告知義務(wù)的那天開始后的30天之內(nèi)，保險(xiǎn)公司必須行使合同解除權(quán)去解除保險(xiǎn)合同；如不行使，過期后合同解除權(quán)就消滅不存在了，也就是再也不能行使合同解除權(quán)了。

本案中，保險(xiǎn)公司在得知張某投保時(shí)存在未如實(shí)告知情況的時(shí)候，也派人電話通知了張某要解除合同。

但是此種電話通知的形式，由于無法證明電話人是否有權(quán)代表保險(xiǎn)公司做出合同解除的意思表示，從而被法院判定無效。

也就是說，保險(xiǎn)公司要行使合同解除權(quán)，不僅僅要在30天之內(nèi)，而且要發(fā)出書面的合同解除的通知，送達(dá)投保人方為有效。

（三）續(xù)保帶來的影響

本案還存在一個(gè)對(duì)保險(xiǎn)公司極為不利的因素，即保險(xiǎn)公司在派人電話與張某溝通解除合同后的一個(gè)月內(nèi)，保險(xiǎn)公司又收取了張某的續(xù)期保險(xiǎn)合同的保費(fèi)。

這個(gè)事實(shí)說明，保險(xiǎn)公司解除合同的操作，并沒有在內(nèi)部系統(tǒng)中完成全部的解除流程，沒有在內(nèi)部的系統(tǒng)中，做出解除合同的標(biāo)識(shí)，所以才會(huì)發(fā)生這種一方面以投保人未如實(shí)告知為由解除合同，一方面又收取續(xù)期保費(fèi)的情況。

保險(xiǎn)公司收取續(xù)期保費(fèi)的動(dòng)作，就給人以保險(xiǎn)公司也認(rèn)可雙方未解除保險(xiǎn)合同的印象。

（四）經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

本案特別值得保險(xiǎn)公司在發(fā)現(xiàn)投保人存在未如實(shí)告知情況下，解除保險(xiǎn)合同，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，主要是以下幾個(gè)方面：

1、從時(shí)間層面：須在30日內(nèi)解除保險(xiǎn)合同

《保險(xiǎn)法》賦予了保險(xiǎn)公司在發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)合同存在解除事由之日起有30日的合同解除期限，這30日極為寶貴，一定要嚴(yán)格根據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定的時(shí)間窗口進(jìn)行操作。

2、從形式層面：須采取有效的解除合同的形式

保險(xiǎn)公司要通知投保人解除保險(xiǎn)合同，因解除合同屬于合同重大變更，涉及保險(xiǎn)合同當(dāng)事人權(quán)利義務(wù)的重大變化，切不可采取電話溝通這種形式，一定要采取書面的可留痕的方式，而且要確保有效送達(dá)投保人的方式解除合同。

3、從內(nèi)部流程層面：須內(nèi)部流程完成解除操作，避免再收取續(xù)期保費(fèi)情況

保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)保險(xiǎn)合同存在解除事由，也向投保人發(fā)出了解除合同的通知，本案中，保險(xiǎn)公司還存在一個(gè)失誤，就是在發(fā)現(xiàn)存在合同解除的事由，并且在和張某溝通解除合同的過程中，又收取了第二期的續(xù)保保費(fèi)，給保險(xiǎn)公司造成了很大的被動(dòng)。

也就是保險(xiǎn)公司在內(nèi)部系統(tǒng)中的合同解除的操作并未完成，因此一定要確保完成內(nèi)部系統(tǒng)的操作，在內(nèi)部系統(tǒng)要全部進(jìn)行標(biāo)記。

不能像本案，一方面保險(xiǎn)公司通知解除合同，一方面又收取續(xù)期保費(fèi)。雖然本案的續(xù)期保費(fèi)的收取，應(yīng)該是系統(tǒng)自動(dòng)做出的指令。

但對(duì)于投保人來講，保險(xiǎn)公司內(nèi)部無論哪一部門對(duì)投保人發(fā)出的意思表示，都代表了保險(xiǎn)公司的意思表示，均傳達(dá)了保險(xiǎn)合同未解除合同的印象和信息。

04 一句白話總結(jié)

保險(xiǎn)公司發(fā)現(xiàn)已生效的保險(xiǎn)合同存在解除事由后應(yīng)按照時(shí)效及規(guī)范動(dòng)作去有效解除保險(xiǎn)合同。05 相關(guān)法律規(guī)定

05 相關(guān)法律規(guī)定

《保險(xiǎn)法》規(guī)定

第十六條 訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢問的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險(xiǎn)人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)。

投保人因重大過失未履行如實(shí)告知義務(wù)，對(duì)保險(xiǎn)事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險(xiǎn)人對(duì)于合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但應(yīng)當(dāng)退還保險(xiǎn)費(fèi)。

保險(xiǎn)人在合同訂立時(shí)已經(jīng)知道投保人未如實(shí)告知的情況的，保險(xiǎn)人不得解除合同；發(fā)生保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。