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注：本文系崔春霞撰寫的保險(xiǎn)合同糾紛案例分析文章，刊登于2020年12月29日的《中國(guó)銀行保險(xiǎn)報(bào)》。

導(dǎo)讀

用人單位向保險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任險(xiǎn)，保單特別約定，保險(xiǎn)期間內(nèi)，員工猝死保險(xiǎn)不賠。該約定有效嗎？請(qǐng)看以下案例。

案情回顧

某科技公司向保險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任險(xiǎn)，特約員工猝死不賠，被法院認(rèn)定特約無效需要賠償

(一）某科技公司向保險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任險(xiǎn)

2018年12月13日，某科技公司向某保險(xiǎn)公司投保一份《雇主責(zé)任保險(xiǎn)》，約定科技公司作為被保險(xiǎn)人，為其員工投保雇主責(zé)任險(xiǎn)，每人死亡限額為30萬元，保險(xiǎn)期限1年。保單后附了雇員名單。

（二）保險(xiǎn)期間內(nèi)員工潘某在科技公司猝死被認(rèn)定為視同工傷

2019年11月某日7時(shí)40分，科技公司雇員潘某被人發(fā)現(xiàn)暈倒在公司二樓衛(wèi)生間便池旁邊，后送醫(yī)搶救無效死亡。醫(yī)院診斷為，潘某因心跳呼吸驟停死亡。

后科技公司向人力資源和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，認(rèn)定結(jié)論為，潘某在工作崗位上突發(fā)疾病死亡，符合《工傷保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》第15條第一款的規(guī)定，認(rèn)定為視同工傷。

（三）科技公司賠償家屬損失后向保險(xiǎn)公司索賠被拒成訟，法院判決特約無效保險(xiǎn)公司賠償保險(xiǎn)金30萬元

后科技公司與潘某家屬達(dá)成《賠償協(xié)議》，科技公司賠償潘某家屬65萬元。

科技公司要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)雇主責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任，賠償因潘某死亡造成的損失30萬元。

保險(xiǎn)公司以保單中特別約定“猝死保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任”為由拒賠。

科技公司無奈將保險(xiǎn)公司訴至法院。法院經(jīng)審理后，以特約無效為由，判決保險(xiǎn)公司賠償科技公司30萬元保險(xiǎn)賠償金。

法院判決的主要觀點(diǎn)

雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)合同有效，潘某死亡構(gòu)成合同約定的保險(xiǎn)事故，猝死不賠的特約無效

（一）科技公司與保險(xiǎn)公司簽訂的雇主責(zé)任險(xiǎn)保單有效

科技公司向保險(xiǎn)公司投保雇主責(zé)任保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司向科技公司出具《雇主責(zé)任保險(xiǎn)保險(xiǎn)單》，雙方的保險(xiǎn)合同成立，科技公司投保具有保險(xiǎn)利益，保險(xiǎn)合同合法有效。

保險(xiǎn)條款約定的保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任之一為法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

（二）潘某在單位猝死被認(rèn)定為工傷，發(fā)生了保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故

在保險(xiǎn)期限內(nèi)，被保險(xiǎn)人即科技公司的員工潘某在工作中死亡，被認(rèn)定為工傷，應(yīng)認(rèn)定發(fā)生了保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故；

科技公司已向潘某家屬支付其應(yīng)承擔(dān)的賠償款，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按保險(xiǎn)合同的約定向科技公司賠付30萬元的死亡保險(xiǎn)金。

（三）猝死不賠的特別約定無效

雇主責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)條款中沒有猝死免責(zé)的免責(zé)條款，不應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為《保險(xiǎn)法》第十七條第二款關(guān)于免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。

保險(xiǎn)條款約定工傷作為保險(xiǎn)責(zé)任保險(xiǎn)事故，又約定猝死免責(zé)的特別約定，該約定是在責(zé)任范圍內(nèi)免除法定義務(wù)，屬于《保險(xiǎn)法》第十九條的規(guī)定免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)，約定無效，法院認(rèn)定《雇主責(zé)任保險(xiǎn)特別約定清單》中猝死的免責(zé)條款無效，對(duì)保險(xiǎn)公司認(rèn)為不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任的抗辯不予以支持。

案件分析點(diǎn)評(píng)

通過特別約定改變備案的條款內(nèi)容涉嫌違法違規(guī)，侵害了保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益

在保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)的多份監(jiān)管文件中均指出，在保單中，通過特別約定的方式，改變備案的產(chǎn)品內(nèi)容，限縮保險(xiǎn)責(zé)任范圍，屬于侵害保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益的行為，涉嫌違法違規(guī)，為監(jiān)管機(jī)構(gòu)所禁止。

（一）首先，上述行為違反了《保險(xiǎn)法》的規(guī)定

我國(guó)現(xiàn)行有效的《保險(xiǎn)法》第十九條規(guī)定，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的。

《保險(xiǎn)法》第一百三十五條規(guī)定,關(guān)系社會(huì)公眾利益的保險(xiǎn)險(xiǎn)種、依法實(shí)行強(qiáng)制保險(xiǎn)的險(xiǎn)種和新開發(fā)的人壽保險(xiǎn)險(xiǎn)種等的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率，應(yīng)當(dāng)報(bào)國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管 理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)審批時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵循保護(hù)社會(huì)公眾利益和防止不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)的原則。

其他保險(xiǎn)險(xiǎn)種的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率，應(yīng)當(dāng)報(bào)保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)備案。

案涉的雇主責(zé)任險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任，承保的是雇主對(duì)雇員的賠償責(zé)任。

那么，雇主是否應(yīng)對(duì)雇員承擔(dān)賠償責(zé)任，依據(jù)的是《侵權(quán)責(zé)任法》、《勞動(dòng)合同法》《工傷保險(xiǎn)條例》以及《工傷保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》等的規(guī)定。

而在工作崗位猝死是《工傷保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》第15條第一款規(guī)定的視同工傷情形，屬于雇主對(duì)雇員承擔(dān)賠償責(zé)任的范圍。

如果在備案的條款中，并無“猝死不賠的約定”，那么在保單中增加特別約定“猝死不賠”，就限縮了保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任，故法院判決認(rèn)定猝死不賠的特約無效，保險(xiǎn)公司需要承擔(dān)賠償責(zé)任。

（二）其次，上述行為違反了保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管規(guī)定

原保監(jiān)會(huì)制定的《財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率管理辦法》第二十七條規(guī)定，各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行經(jīng)中國(guó)保監(jiān)會(huì)批準(zhǔn)或者備案的保險(xiǎn)條款和保險(xiǎn)費(fèi)率，不得違反本辦法規(guī)定改變保險(xiǎn)條款或者保險(xiǎn)費(fèi)率。

實(shí)踐中，通過特別約定改變備案條款內(nèi)容的行為比較常見。

筆者在銀保監(jiān)會(huì)官網(wǎng)，通過“特別約定”的關(guān)鍵詞條檢索，會(huì)檢索出多份各地保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)針對(duì)此類違規(guī)行為出具的行政處罰決定書。

處罰的內(nèi)容，均為保險(xiǎn)公司在保單中特別約定了不賠內(nèi)容：比如某保險(xiǎn)公司承保的森林綜合保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，就在保單中特別約定：“松材線蟲病災(zāi)害，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)賠償責(zé)任”，被監(jiān)管機(jī)構(gòu)給予了罰款處罰等等。

綜上所述，保險(xiǎn)合同屬于一種特殊的合同，不允許通過特別約定的方式，改變備案的條款內(nèi)容，限縮保險(xiǎn)責(zé)任，損害保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益。