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保險公司以“職業(yè)類別不符”為拒賠理由的裁判規(guī)則——以保險公司敗訴案例視角研析

2024年07月15日
11:28
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保險拒賠依據(jù)

1.投保單一般會要求寫明被保險人職業(yè)類別；

2.保險合同條款，如“若被保險人健康／職業(yè)／收入狀況有部分符合以下內(nèi)容，本公司有權(quán)不同意承保；若發(fā)生保險事故，本公司不承擔(dān)賠償給付或給付保險金的責(zé)任，并有權(quán)不退還保險費：1.被保險人從事的職業(yè)屬于《職業(yè)分類表》中4-6類或特定類職業(yè)?！碧貏e約定如“本保險合同適用人群：投保時年齡在18至50周歲（含）身體健康，1-3類職業(yè)的自然人，若您不符合前述投保范圍，請勿購買保險，若發(fā)生保險事故，保險人不承擔(dān)保險責(zé)任。”

法院判保險公司賠償案例

1.（2020）閩0203民初12415號

裁判要旨：本案為互聯(lián)網(wǎng)方式投保，投保人選擇被保險人職業(yè)類別的投保界面并無詢問事項，系由投保人根據(jù)投保界面羅列的職業(yè)種類自主選擇，詢問方式非保險人主動為之；保險公司提供的證據(jù)亦未對職業(yè)分類相應(yīng)的概念、內(nèi)容、法律后果等方面予以解釋說明，以使投保人明白免除責(zé)任條款的真實含義和法律后果。故保險公司就該特別約定免責(zé)條款未作提示或者明確說明的，依法不發(fā)生效力。

法院認(rèn)為：該特別約定的職業(yè)分類限制條款免除或減輕保險人責(zé)任，屬于免除保險人責(zé)任的條款，保險人負(fù)有就該免責(zé)條款進行提示和明確說明的義務(wù)。本案中，保險單中的特別約定“本保單僅承保我司職業(yè)分類表中1-3類人員”與保險單其他內(nèi)容無任何字體區(qū)別；在保險合同訂立過程中，且不論保險公司提交的網(wǎng)絡(luò)投保流程公證是否與彭偉琴投保時完全一致，從保險公司舉示的投保流程看，該特別約定內(nèi)容和職業(yè)分類表在電子投保的流程中并未顯示，僅在“健康告知”界面載明不可投保職業(yè)，在“職業(yè)工種告知”界面投保人選擇部分職業(yè)時彈窗提示“被保險人職業(yè)不在可投保范圍內(nèi)”，且相應(yīng)的職業(yè)類別具體劃分復(fù)雜、種類繁多，非經(jīng)特別提示及說明，投保人一般無從關(guān)注；保險公司提及案涉保險條款加黑突出標(biāo)志的責(zé)任免除內(nèi)容，并未包含職業(yè)分類限制，并未采用足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標(biāo)志對承保職業(yè)分類作出提示。保險公司提供的證據(jù)亦未對職業(yè)分類相應(yīng)的概念、內(nèi)容、法律后果等方面予以解釋說明，以使投保人明白免除責(zé)任條款的真實含義和法律后果。故保險公司就該特別約定免責(zé)條款未作提示或者明確說明的，依法不發(fā)生效力。

案涉保險合同系通過電子投保形式訂立的，根據(jù)保險公司當(dāng)庭演示和提交的公證書，可以認(rèn)定投保人彭某選擇被保險人彭某某的職業(yè)類別為1類。保險公司以投保人彭某未履行如實告知義務(wù)為由不承擔(dān)賠償責(zé)任的，根據(jù)保險法司法解釋二第六條的規(guī)定，應(yīng)舉證證明其詢問的內(nèi)容和范圍。保險人詢問應(yīng)是主動為之，非投保人自行操作才予以顯示。從訴爭保險的網(wǎng)絡(luò)投保過程看，均系投保人自主選擇，相應(yīng)的投保界面并無詢問事項，保險公司未能就其詢問的范圍和內(nèi)容進行舉證的，不足以證明投保人彭某將被保險人彭某某職業(yè)類別選擇1類，存在未如實告知義務(wù)。

2.（2023）京74民終114號

裁判要旨：投保人向保險公司投保時提交的雇員從事的工種為木工，保險公司在核保時對木工按照四類人員投保并未提出異議，保險公司未進一步向投保人詢問木工的具體分工，亦未對涉及應(yīng)按五類人員投保的職業(yè)、工種在投保單、保險單中作出特別約定，拒賠缺乏依據(jù)。

一審法院認(rèn)為：本案中，投保單及保險單特別約定條款均載明：出險時，若被保險人雇員實際職業(yè)類別高于保單人員清單列明職業(yè)類別的，保險人退還保費，有權(quán)拒絕承擔(dān)保險責(zé)任。雇員清單中列明的袁某工種為木工，職業(yè)類別為四類。某保北分公司認(rèn)為已向投保人某企業(yè)管理公司送達確認(rèn)函，告知所有涉及操作切割機器的操作工人應(yīng)當(dāng)按照五類人員投保，袁某從事的工作超出了職業(yè)類別，故某保北分公司有權(quán)拒賠。特別約定條款僅約定，被保險人雇員實際職業(yè)類別高于保單人員清單列明職業(yè)類別的，保險公司有權(quán)拒賠。但結(jié)合袁某出險時從事的職業(yè)，并未超出木工的工作范圍，某企業(yè)管理公司向某保北分公司投保時提交的袁某從事的工種為木工，某保北分公司在核保時對木工按照四類人員投保并未提出異議，某保北分公司也未進一步向投保人詢問木工的具體分工，亦未對涉及應(yīng)按五類人員投保的職業(yè)、工種在投保單、保險單中作出特別約定，反而核保予以通過并實際收取保險費?，F(xiàn)袁某在工作中發(fā)生了保險事故，屬于保險責(zé)任的范圍，某保北分公司拒賠缺乏依據(jù)，其答辯意見一審法院不予采信。二審程序保險公司未就一審法院該認(rèn)定提出爭議，二審法院維持原一審判決。

3.（2022）京74民終1188號

裁判要旨：保險公司未能證明其就免責(zé)條款盡到了充分的提示說明義務(wù)，同時在投保時未對投保人雇員的職業(yè)類別提出異議，且在保險單中未作出明確標(biāo)注。因此，保險公司的免責(zé)條款無效，應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。

法院認(rèn)為：關(guān)于本案所涉事故是否構(gòu)成案涉保險合同第8條的免責(zé)條款的問題，本院認(rèn)為，人保北京分公司向啟翰遠(yuǎn)公司發(fā)送了《確認(rèn)函》,啟翰遠(yuǎn)公司收悉函件，但從函件內(nèi)容來看，人保北京分公司提示的內(nèi)容為，“我司決定對操作以下機器的操作工人在承保時提高此類人員的人員類別，此類人員需按照五類人員進行投保。具體如下：所有涉及操作沖壓機器的操作工人；所有涉及操作切割機器的操作工人；所有涉及操作粉碎機器的操作工人?！北景钢型跫t菊所投保的職業(yè)類別為四類，從投保的人員名單上來看，僅能確認(rèn)其工種為車床工，在沒有直接證據(jù)表明車床工即為確認(rèn)函中所稱“操作切割機器的操作工人”的情況下，僅從確認(rèn)函的內(nèi)容不能認(rèn)為雙方協(xié)商一致王紅菊應(yīng)當(dāng)按照五類人員的標(biāo)準(zhǔn)投保。此外，保險合同的締約由雙方共同協(xié)商且意思表示一致后達成，啟翰遠(yuǎn)公司在投保時已經(jīng)明確地列示王紅菊的工種為車床工，投保類別為四類，此后應(yīng)當(dāng)由人保北分公司進一步核實投保類別，并決定是否承保，本案中人保北分公司在核保時沒有對車床工按照四類人員投保提出異議，也沒有進一步向投保人詢問車床工的具體分工，亦未對涉及應(yīng)按五類人員投保的職業(yè)、工種在投保單、保險單中作出特別約定，其對案涉投保單核保予以通過并實際收取保險費，因此，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為人保北京分公司認(rèn)可王紅菊的投保職業(yè)類別并同意承擔(dān)相應(yīng)的保險責(zé)任。

律師分析

1.職業(yè)類別不符拒賠是常見的意外險或雇主責(zé)任險的拒賠原因之一，但職業(yè)類別有著非常專業(yè)的劃分，普通投保人在保險公司未進行明確的提示以及解釋說明的情況下，根本無從得知自己的職業(yè)類別。但在實踐中，就職業(yè)類別是否屬于免責(zé)條款進而需要進行提示說明亦存在爭議，結(jié)合上述案例，傾向于認(rèn)定職業(yè)類別相關(guān)條款需向投保人進行提示及解釋說明，否則不發(fā)生效力。

2.在司法實踐中，就職業(yè)類別進行拒賠認(rèn)定為免責(zé)條款的前提下，法官會結(jié)合以下幾點來認(rèn)定保險公司是否有盡到提示及解釋說明義務(wù)：

（1）保險公司是否就有關(guān)職業(yè)類別的具體劃分在投保時進行出示；
（2）保險公司是否針對具體的職業(yè)類別作出能夠使投保人理解的解釋說明；（3）保險公司是否有詢問過被保險人的職業(yè)類別，投保人是否真正與保險公司就職業(yè)類別的理解達成一致并如實告知，而在保險公司沒有同步進行主動解釋說明的情況僅要求投保人填寫職業(yè)類別的情況下，司法實踐中不會過于苛刻針對投保人就職業(yè)類別的如實告知義務(wù)的履行。

涉及法律依據(jù)

《中華人民共和國保險法》第十七條、第六十五條；

《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第九條；

《中華人民共和國民法典》第四百九十六條、第四百九十七條。