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重疾險(xiǎn)案析|保險(xiǎn)復(fù)效等待期拒賠，澤良全面助攻，2份重疾29萬(wàn)全額支持！

2024年05月14日
08:52
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案件背景

2020年，王女士為自己購(gòu)買(mǎi)了兩份重大疾病保險(xiǎn)。2022年，王女士因疫情影響風(fēng)控在家，綁定繳費(fèi)的銀行卡因余額不足斷繳，兩個(gè)多月后才申請(qǐng)了復(fù)效。2023年4月，王女士被診斷出患有右肺下葉惡性腫瘤。

手術(shù)記錄 ↑

保險(xiǎn)拒賠

然而，王女士的病情確診恰好發(fā)生在保險(xiǎn)恢復(fù)后的180天內(nèi)，因此保險(xiǎn)公司在接到王女士的理賠申請(qǐng)后，拒絕了兩份保單合計(jì)29萬(wàn)元的理賠請(qǐng)求，僅支付了其按保險(xiǎn)實(shí)際交納保費(fèi)的1.1倍計(jì)算的保險(xiǎn)金，理由是在合同復(fù)效后180天內(nèi)出險(xiǎn)。

理賠通知書(shū) ↑

面對(duì)保險(xiǎn)公司的拒賠，王女士非常不服氣，合同都購(gòu)買(mǎi)了這么多年了，不幸發(fā)生了保險(xiǎn)事故，結(jié)果僅僅是等同于退還保費(fèi)，保險(xiǎn)簡(jiǎn)直是白買(mǎi)了這么多年。她多次嘗試通過(guò)與保險(xiǎn)公司協(xié)商解決問(wèn)題，但并未有答復(fù)。

委托澤良

經(jīng)歷一段時(shí)間的迷茫和掙扎后，王女士決定委托律師維權(quán)，并在互聯(lián)網(wǎng)上找到了澤良保險(xiǎn)拒賠事業(yè)部。經(jīng)過(guò)多次線(xiàn)上見(jiàn)面咨詢(xún)，均得到了澤良保險(xiǎn)拒賠事業(yè)部耐心且專(zhuān)業(yè)的解答，最終王女士決心委托。

澤良保險(xiǎn)拒賠事業(yè)部資深律師何青思在充分查閱了委托時(shí)已有的案卷材料，詳盡了解了投保流程以及復(fù)效流程后，整理出了如下的訴訟意見(jiàn)：

1 | 在保險(xiǎn)合同復(fù)效期間，并無(wú)證據(jù)證明被保險(xiǎn)人的危險(xiǎn)程度顯著增加，原合同的履行也并未加重保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)責(zé)任，故各方當(dāng)事人均應(yīng)按原合同約定全面履行各自義務(wù)。

2 | 保險(xiǎn)公司在復(fù)效憑證中載明復(fù)效需重新計(jì)算 180 日觀察期，實(shí)質(zhì)上是在原合同基礎(chǔ)上再行設(shè)置了180天觀察期，變相增加了投保人的責(zé)任，超過(guò)了180天的上限，嚴(yán)重?fù)p害了被保人的合法權(quán)益，條款應(yīng)屬無(wú)效。

3 | 退一步而言，保險(xiǎn)公司以設(shè)定復(fù)效期限的格式條款來(lái)限制被保險(xiǎn)人獲得理賠的權(quán)利，免除自己的保險(xiǎn)責(zé)任，其作為格式條款的提供方，應(yīng)就保險(xiǎn)合同中關(guān)于保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款或限制責(zé)任條款提請(qǐng)對(duì)方作特別注意，向投保人作明確的說(shuō)明或作出特別的解釋，否則應(yīng)當(dāng)自行負(fù)擔(dān)不利后果。

最終結(jié)果

最終，經(jīng)過(guò)激烈的庭審，法院支持了我方的觀點(diǎn)，認(rèn)為保險(xiǎn)公司的免責(zé)條款未能足夠明確地提醒消費(fèi)者注意，據(jù)此，法院判決保險(xiǎn)公司應(yīng)向王女士全額支付29萬(wàn)元保險(xiǎn)金。