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重疾險案析丨患“胰腺惡性腫瘤”，保險卻以“未達(dá)重癥”和未如實告知胰腺占位為由拒賠，澤良律師35天談判全額獲賠重癥保險金50萬元！

2024年01月15日
11:56
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案件背景

2021年12月，新疆的M先生在支付寶上為其妻子Q女士投保了一份重大疾病保險，重大疾病保額為50萬，保險期限為一年。2022年12月保險到期后M先生接著續(xù)保。2023年5月，Q女士因背部疼痛前往醫(yī)院就診，經(jīng)醫(yī)院門診診斷為胰腺占位性病變，后經(jīng)住院治療確診為胰腺惡性腫瘤（實性假乳頭狀腫瘤），疾病編碼為D37.7。

Q女士的診斷報告書

保險拒賠

不幸患疾后，Q女士向保險公司申請理賠，保險公司卻強(qiáng)勢拒賠。首先，保險公司認(rèn)為Q女士本次所患疾病為胰腺惡性腫瘤（實性假乳頭狀腫瘤），疾病編碼為D37.7，不屬于保單約定的重大疾病范圍；其次，保險公司經(jīng)過調(diào)查，認(rèn)為Q女士在2021年8月體檢時存在胰腺占位，而M先生在投保時未如實告知，故而保險公司拒絕賠付重大疾病保險金。

投保前的體檢報告-胰腺占位↑

委托澤良

面對保險公司的強(qiáng)勢拒賠，M先生和Q女士一籌莫展，幸運的是，M先生在網(wǎng)上看到澤良保險法團(tuán)隊的成功案例，隨即聯(lián)系了澤良律所。

客戶情況自述↑

澤良保險法團(tuán)隊律師接受委托后，針對Q女士所患疾病的性質(zhì)，深入研究醫(yī)學(xué)材料，全面分析合同條款文義、投保過程等，快速制定談判方案，并立即與保險公司理賠經(jīng)理取得聯(lián)系，展開案件談判。

首先，澤良律師提供了大量的醫(yī)學(xué)材料， 論證被保險人所患的胰腺惡性腫瘤（實性假乳頭狀腫瘤）疾病已達(dá)到保單約定的惡性腫瘤-重度標(biāo)準(zhǔn)。

保險公司保單條例↑

其次，分析了Q女士雖體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位，但隨后在醫(yī)院的進(jìn)一步CT檢查中并無異常，故投保時并不存在未如實告知的情形，指出保險公司拒賠理由的不合理性，針對拒賠理由，有理有據(jù)的進(jìn)行反駁。

最后，檢索了大量的司法觀點、專家觀點以及全國范圍內(nèi)多個法院的有利案例予以論證保險公司拒賠不會得到法院支持。