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白血病被保險(xiǎn)拒賠到底合理嗎？三個(gè)團(tuán)隊(duì)親辦案例告訴你

2023年11月07日
17:37
來(lái)源：
作者：澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)

白血病，是人體造血組織的惡性疾病，俗稱(chēng)“血癌”，一般以2--7歲的發(fā)病率為最高，因此少兒白血病的案例比比皆是。

在保險(xiǎn)糾紛案件中，當(dāng)孩子確診白血病卻遭遇保險(xiǎn)拒賠時(shí)，很多家庭就得經(jīng)歷精神和經(jīng)濟(jì)上的雙重折磨，本文基于團(tuán)隊(duì)親辦案例，淺析白血病拒賠事由，旨在為遭遇保險(xiǎn)拒賠的白血病家庭快速了解案件。

白血病是否屬于保險(xiǎn)保障范圍

首先，醫(yī)療險(xiǎn)等報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)的保險(xiǎn)，是不受重大疾病定義的影響，除非這個(gè)病在保險(xiǎn)條款的責(zé)任免除內(nèi)。

而在重大疾病保險(xiǎn)中，保障的第一個(gè)疾病就是惡性腫瘤，我們可以查詢(xún)ICD-10(國(guó)際疾病分類(lèi))，可知白血病屬于惡性腫瘤。

某重疾險(xiǎn)的“重大疾病”定義部分

國(guó)際疾病分類(lèi)（International Classification of Diseases ,ICD），是WHO制定的國(guó)際統(tǒng)一的疾病分類(lèi)方法，它根據(jù)疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和解剖位置等特性，將疾病分門(mén)別類(lèi)，使其成為一個(gè)有序的組合，并用編碼的方法來(lái)表示的系統(tǒng)。全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》，仍保留了ICD的簡(jiǎn)稱(chēng)，并被統(tǒng)稱(chēng)為ICD-10。

ICD-10用來(lái)判斷疾病是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任，通過(guò)ICD-10來(lái)查詢(xún)疾病編碼，比如惡性腫瘤全都是C開(kāi)頭的，而良性腫瘤則是D開(kāi)頭。

注意了，在很多保險(xiǎn)合同的惡性腫瘤條款中，會(huì)約定“相當(dāng)于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病”不屬于保險(xiǎn)責(zé)任。

某重疾險(xiǎn)的除外責(zé)任部分

為什么此類(lèi)型的白血病待遇不同？原來(lái)，急性白血病雖然病情發(fā)展迅速，但自然病程僅幾個(gè)月；而慢性白血病病情發(fā)展緩慢，自然病程為數(shù)年。

而被排除在外的慢性淋巴細(xì)胞白血病Binet分期方案的A期中位存活時(shí)間大于10年，治療此病的花費(fèi)大約在3-10萬(wàn)之間，其嚴(yán)重程度達(dá)不到重疾的標(biāo)準(zhǔn)，故很多保險(xiǎn)將其列為惡性腫瘤的除外責(zé)任。

“未如實(shí)告知”的具體情形

從團(tuán)隊(duì)親辦以及咨詢(xún)的白血病案件統(tǒng)計(jì)，確診白血病卻遭遇保險(xiǎn)拒賠的，拒賠理由一般為“未如實(shí)告知”。

《保險(xiǎn)法》第十六條　訂立保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人就保險(xiǎn)標(biāo)的或者被保險(xiǎn)人的有關(guān)情況提出詢(xún)問(wèn)的，投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。

投保人故意或者因重大過(guò)失未履行前款規(guī)定的如實(shí)告知義務(wù)，足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU(xiǎn)費(fèi)率的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除合同。

保險(xiǎn)案件情況復(fù)雜，“未如實(shí)告知”后一般會(huì)接案件具體未告知情形，一起看以下3個(gè)團(tuán)隊(duì)親辦案例：

① 陜西急性白血病-判決結(jié)案

案情

2022年12月，梁女士的孩子被確診為急性淋巴細(xì)胞白血病。梁女士向保險(xiǎn)公司提出理賠要求后，卻收到了保險(xiǎn)公司拒絕理賠的決定，同時(shí)保險(xiǎn)公司還提出解除保險(xiǎn)合同的要求，拒絕對(duì)孩子的疾病支付任何保險(xiǎn)金。

本案保險(xiǎn)認(rèn)為數(shù)據(jù)異常的體檢單

拒賠

本案庭審中，保險(xiǎn)公司對(duì)于“未如實(shí)告知”的抗辯理由解釋?zhuān)罕槐ｋU(xiǎn)人在投保前存在不明發(fā)熱情況，且血常規(guī)檢查存在多項(xiàng)異常，因此存在未如實(shí)告知的情形，根據(jù)保險(xiǎn)法第十六條的規(guī)定，有權(quán)解除合同，并不承擔(dān)賠償保險(xiǎn)金的責(zé)任。對(duì)于白細(xì)胞指標(biāo)超過(guò)12的，需要延期觀察后才能做出是否承保的結(jié)論，即未如實(shí)告知事項(xiàng)足以影響決定是否承保。

結(jié)果

團(tuán)隊(duì)何青思律師區(qū)分了不同概念在醫(yī)學(xué)上的界定，分析了小朋友既往材料中所體現(xiàn)的情形與健康告知事項(xiàng)是否匹配，同時(shí)就小朋友既往的材料結(jié)合事實(shí)情況作出了不同的解讀。根據(jù)證據(jù)規(guī)定、實(shí)體法規(guī)則、日常經(jīng)驗(yàn)法則、行業(yè)規(guī)則等全面輸出，經(jīng)過(guò)激烈的質(zhì)證過(guò)程與庭審辯論，法院最終全額支持了125萬(wàn)元保險(xiǎn)金的訴求。保險(xiǎn)不服上訴，二審維持原判。

本案判決書(shū)（節(jié)選)

② 福建急性淋巴白血病-談判結(jié)案

案情

在2023年5月，蔣先生的孩子不幸被確診急性淋巴白血病。

體檢單

拒賠

在蔣先生申請(qǐng)理賠的時(shí)候，保險(xiǎn)公司卻以蔣先生未如實(shí)告知孩子系早產(chǎn)兒為由拒絕支付賠償金。

拒賠通知書(shū)

結(jié)果

澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)接案后迅速與保險(xiǎn)公司取得聯(lián)系，告知案件對(duì)于保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)以及司法實(shí)踐中這類(lèi)案例大概率的走向，分析訴訟對(duì)于雙方的利弊等等，從保險(xiǎn)公司在意的維度與其談判并提供參考資料。經(jīng)過(guò)多輪反復(fù)的談判，最終保險(xiǎn)公司同意全額理賠此次的醫(yī)療費(fèi)用，并且本保險(xiǎn)年度產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用都愿意正常理賠。（預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)40-50萬(wàn)）

（第一筆醫(yī)療費(fèi)）

③ 廣西急性淋巴白血病-調(diào)解結(jié)案

案情

2022年，廣西的張先生為兒子投保了一份重疾險(xiǎn)，次年3月，張先生9歲的孩子確診急性淋巴細(xì)胞白血病，申請(qǐng)理賠后遭到拒賠。

出院記錄

拒賠

2023年4月，張先生收到保險(xiǎn)拒賠通知書(shū)，原來(lái)保險(xiǎn)調(diào)查發(fā)現(xiàn)張先生的兒子于2022年11月因“華支睪吸蟲(chóng)病、胸悶變異性哮喘”在深圳市兒童醫(yī)院住院，與您投保時(shí)的健康告知不相符，以“未如實(shí)告知身體情況”為由拒賠。