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近年來，隨著人口老齡化進(jìn)程的加快，以及“健康中國”戰(zhàn)略的縱深推進(jìn)，商業(yè)健康險(xiǎn)市場快速發(fā)展，特別是百萬醫(yī)療、惠民保等普惠型健康險(xiǎn)產(chǎn)品的先后涌現(xiàn)，不斷喚醒著國人的健康保障認(rèn)知。

國家金融監(jiān)督管理總局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2022年健康險(xiǎn)全年共實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入8653億元，較2013年末的1123.5億元，增長了6.7倍。

健康險(xiǎn)快速發(fā)展的過程中，基于保險(xiǎn)業(yè)與醫(yī)療、大健康產(chǎn)業(yè)的深度融合，疊加互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等科技手段的滲透應(yīng)用，“醫(yī)+藥+險(xiǎn)”的服務(wù)模式逐漸興起，無形中推動(dòng)了醫(yī)療支付、商業(yè)健康險(xiǎn)市場的創(chuàng)新變革。期間，一批健康保障領(lǐng)域的創(chuàng)新平臺(tái)也日漸崛起，鎂信健康便是其中之一。

資料顯示，成立六年來，鎂信健康將科技手段深度嵌入到普惠健康保障領(lǐng)域，創(chuàng)新打造了諸多運(yùn)營服務(wù)系統(tǒng)，目前已成為行業(yè)領(lǐng)先的創(chuàng)新型醫(yī)療服務(wù)及保障平臺(tái)。特別是在惠民保市場，鎂信健康正以絕對(duì)優(yōu)勢領(lǐng)跑，先后參與了全國百余座城市的惠民保項(xiàng)目。

那么，在醫(yī)療健康賽道上，鎂信健康究竟有哪些硬核實(shí)力？在以惠民保為代表的普惠型健康險(xiǎn)發(fā)展方面，又做出了哪些有益探索？

如果問，近幾年最搶眼的保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有哪些？健康險(xiǎn)一定當(dāng)之無愧位列其中。國家政策的大力支持、百姓健康保障意識(shí)的提升、醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的成熟發(fā)展，疊加數(shù)字化、科技手段的滲透融入，都成為健康險(xiǎn)保持較快增長的助推劑。

可以說，抓住醫(yī)療健康保障風(fēng)口，便是找準(zhǔn)了一條確定性的賽道。于是乎，近幾年大批TPA平臺(tái)（第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)）不斷涌現(xiàn)，鎂信健康便是當(dāng)中打造創(chuàng)新型平臺(tái)的先行者，其定位即為打造創(chuàng)新型醫(yī)療服務(wù)及保障平臺(tái)。

提及TPA平臺(tái)，一般是向經(jīng)營健康險(xiǎn)、醫(yī)療險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司提供第三方管理服務(wù)的公司，業(yè)務(wù)內(nèi)容通常包括提供新契約與保全服務(wù)、處理理賠、搭建醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)、安排醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算服務(wù)等。

TPA之所以廣泛興起并被行業(yè)所需要，主要是因?yàn)閭鹘y(tǒng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在運(yùn)營過程中，存在信息不對(duì)稱、賠付率高、專業(yè)化程度低、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)較窄等問題。而TPA以第三方平臺(tái)的獨(dú)立角色，通過較強(qiáng)的科技與鏈接能力參與到健康險(xiǎn)運(yùn)營當(dāng)中，能夠有效地解決上述問題。

對(duì)于保險(xiǎn)公司來說，TPA能夠幫助其進(jìn)行投保、核保、理賠過程中的信息搜集與處理工作，提高風(fēng)控能力；對(duì)于被保險(xiǎn)人而言，TPA也能夠助力其更好地理解保險(xiǎn)條款和權(quán)利義務(wù)，并通過高效便捷的投保、理賠、健康管理服務(wù)等，提高客戶的體驗(yàn)感。

在TPA賽道競爭激烈的大環(huán)境下，鎂信健康多年來之所以能夠在市場上站穩(wěn)腳跟，離不開對(duì)惠民保項(xiàng)目的突破發(fā)力。據(jù)鎂信健康公布的2023年半年報(bào)顯示，截至今年6月,該公司參與惠民保項(xiàng)目累計(jì)覆蓋全國159座城市,服務(wù)居民達(dá)1.36億人次，助力惠民保賠付金額累計(jì)8.5億元。

2022年12月，復(fù)旦大學(xué)中國保險(xiǎn)與社會(huì)安全研究中心發(fā)布的《2022年城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（惠民保）知識(shí)圖譜》也顯示，目前，有40%的惠民保產(chǎn)品明確公布了健康管理公司，這其中，參與頻次最高的即為鎂信健康。

值得一提的是，在深挖惠民保此類“拳頭業(yè)務(wù)”的基礎(chǔ)上，鎂信健康近年還在延伸探索與帶病體保險(xiǎn)相關(guān)的業(yè)務(wù)，如今年3月8日，其與國內(nèi)體檢行業(yè)龍頭美年大健康在帶病體保險(xiǎn)領(lǐng)域達(dá)成合作,特別為女性打造全面保障服務(wù)；推出帶病體保險(xiǎn)平臺(tái)解決方案“臻醫(yī)?！保瑸榛颊咛峁┒ㄖ魄覈?yán)選的健康權(quán)益與醫(yī)療服務(wù)。

此外，基于長年積累的數(shù)據(jù)、控費(fèi)、服務(wù)能力，鎂信健康還在主動(dòng)探索中高端醫(yī)療險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)內(nèi)容，如通過為中高端家庭提供醫(yī)藥保健會(huì)員服務(wù)、專業(yè)健康管理計(jì)劃等賦能客戶經(jīng)營。

從惠民保到帶病體保險(xiǎn)再到中高端醫(yī)療險(xiǎn)服務(wù)，不難看出鎂信健康在健康保障服務(wù)領(lǐng)域深耕、細(xì)耕的思路。

眾所周知，以惠民保為代表的普惠型保險(xiǎn)產(chǎn)品，由于其低門檻、廣覆蓋的特性，客戶數(shù)量及類型往往龐大而復(fù)雜，這對(duì)產(chǎn)品運(yùn)營風(fēng)控、客戶服務(wù)能力提出了更加嚴(yán)格的要求。此外，在可持續(xù)發(fā)展層面，惠民保也面臨著參保率承壓、健康體獲得感不強(qiáng)等一系列難題。

那么，面對(duì)運(yùn)營風(fēng)控、可持續(xù)發(fā)展等多重挑戰(zhàn)，鎂信健康是如何憑借科技手段，賦能百余座城市的惠民保項(xiàng)目有效運(yùn)營的？這其實(shí)離不開鎂信健康投入打造的“數(shù)字化基建”。

據(jù)鎂信健康相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，在惠民保項(xiàng)目中，針對(duì)保險(xiǎn)公司產(chǎn)品設(shè)計(jì)、智慧核保、智能理賠、健康管理等環(huán)節(jié)，鎂信打造了三個(gè)數(shù)據(jù)創(chuàng)新應(yīng)用服務(wù)平臺(tái)，為行業(yè)提供全鏈路智慧運(yùn)營解決方案。這三個(gè)數(shù)據(jù)創(chuàng)新應(yīng)用服務(wù)平臺(tái)分別是：AI技術(shù)平臺(tái)、數(shù)據(jù)洞察平臺(tái)和一站式創(chuàng)新支付解決方案平臺(tái)。

具體而言，AI技術(shù)平臺(tái)主要涵蓋醫(yī)療知識(shí)圖譜、智能解析、票據(jù)自動(dòng)化識(shí)別與條款解析，依托專業(yè)化的醫(yī)藥數(shù)據(jù)及人工智能技術(shù)，賦能理賠信息自動(dòng)化識(shí)別和智能采集，可實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)標(biāo)簽化，保證準(zhǔn)確性的同時(shí)提高效率與產(chǎn)能；數(shù)據(jù)洞察平臺(tái)主要包含智能風(fēng)控、智能精算、理賠洞察，可提供數(shù)據(jù)決策依據(jù)，打造端到端整體風(fēng)控解決方案；一站式創(chuàng)新支付解決方案平臺(tái)，可提供理賠直賠、數(shù)字化醫(yī)療體驗(yàn)服務(wù)。

基于上述三大數(shù)據(jù)創(chuàng)新應(yīng)用服務(wù)平臺(tái)，依托“AI+數(shù)據(jù)”科技應(yīng)用，鎂信健康組建起全鏈路解決方案，助力惠民保項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)全生命周期的智慧運(yùn)營，繼而達(dá)到“算得精、賠得準(zhǔn)、管得好”的效果。

如在特藥服務(wù)端，鎂信健康創(chuàng)新打造了行業(yè)先進(jìn)的智能精算引擎，可從特藥保障力、市場分布、競爭力等維度分析全國近三年的惠民保特藥責(zé)任情況，幫助保險(xiǎn)公司以全面整體的視角進(jìn)行特藥品種比較，最終篩選出符合預(yù)期保障責(zé)任設(shè)計(jì)的藥品。

在智能審核上，通過智能審核引擎，為保險(xiǎn)公司節(jié)省了大量資源和人力成本。數(shù)據(jù)顯示，該公司智能審核引擎對(duì)既往癥識(shí)別率高達(dá)98%以上；在理賠支付環(huán)節(jié)，鎂信健康則充分發(fā)揮醫(yī)療健康服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的資源優(yōu)勢，協(xié)助打通醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司之間的數(shù)據(jù)通道，打造一站式商保理賠直付新體驗(yàn)。

除此之外，在健康服務(wù)層面，鎂信健康也以互聯(lián)網(wǎng)、科技手段為依托，提升客戶服務(wù)體驗(yàn)。如搭建普惠健康高質(zhì)量服務(wù)窗口，打造全國智慧客服中心，滿足消費(fèi)者個(gè)性化需求；基于覆蓋全國的藥房網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)全國找藥一鍵響應(yīng)，平臺(tái)能夠智能揀選目的地最近藥房，實(shí)現(xiàn)“端到端”的快速配送等。

談及健康險(xiǎn)服務(wù)平臺(tái)的發(fā)展前景，有業(yè)內(nèi)分析人士指出，近年政府頒布了一系列政策，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)承保人之間共享醫(yī)療數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)的接入使得經(jīng)營商業(yè)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司可以借助專業(yè)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)洞察與分析能力，優(yōu)化運(yùn)營效率，提升產(chǎn)品設(shè)計(jì)能力，從而進(jìn)一步加快支付方服務(wù)市場的發(fā)展。

顯然，對(duì)于保險(xiǎn)公司這樣的支付方來說，專業(yè)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)的核心價(jià)值在于較強(qiáng)的數(shù)據(jù)洞察與分析能力，這就決定了后者需要夯實(shí)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)與運(yùn)營技術(shù)。

觀察鎂信健康的技術(shù)資源優(yōu)勢，其積淀的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)能力、數(shù)據(jù)治理能力、保險(xiǎn)場景知識(shí)庫和智能化引擎，正成為其保持市場競爭力的核心壁壘。

具體來看，在數(shù)據(jù)基礎(chǔ)能力方面，鎂信健康構(gòu)建了完善的商保智庫，覆蓋全國400+惠民保數(shù)據(jù)庫；形成了以特藥為中心的癌癥知識(shí)圖譜。此外，基于惠民保項(xiàng)目運(yùn)營數(shù)據(jù)，沉淀了大量特藥病歷數(shù)據(jù)以及疾病發(fā)展數(shù)據(jù)，為帶病體產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供數(shù)據(jù)支撐。

在數(shù)據(jù)治理能力方面，鎂信健康已實(shí)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)療文本的自動(dòng)化識(shí)別以及醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的自動(dòng)化抽取，包括不限于疾病、材料、用藥、診療、時(shí)間、既往癥等實(shí)體三元組的抽取。

在場景化知識(shí)庫能力建設(shè)方面，構(gòu)建了以惠民保為場景的商保知識(shí)體系，以及特藥知識(shí)庫、既往癥庫、用藥合理性知識(shí)庫，涵蓋規(guī)則體系60+，主要用于審核端。

在智能化引擎打造上，重點(diǎn)搭建了四大創(chuàng)新引擎，分別是以O(shè)CR+NLP+電子發(fā)票構(gòu)建的智能信息采集分發(fā)平臺(tái)；以特藥知識(shí)庫為主的特藥精算引擎；理賠風(fēng)控模型和一體化支付平臺(tái)。

可見，強(qiáng)大的數(shù)據(jù)洞察力、分析力以及精算能力，已經(jīng)成為第三方健康保障服務(wù)平臺(tái)不可或缺的實(shí)力，亦是其賦能健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全價(jià)值鏈、融入多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的重要抓手。

從行業(yè)發(fā)展維度看，有券商研報(bào)指出，中國的支付方服務(wù)市場仍處于發(fā)展的早期階段。未來，能夠利用自身數(shù)據(jù)洞察力，并將健康管理服務(wù)和靈活的支付解決方案結(jié)合起來的創(chuàng)新市場參與者，才能最終建立起全面的醫(yī)療和保險(xiǎn)服務(wù)提供商網(wǎng)絡(luò)，有效幫助其客戶提升健康狀況、降低健康成本。

就健康險(xiǎn)市場發(fā)展而言，在近年健康險(xiǎn)增速放緩的大背景下，以鎂信健康為代表的第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)若能通過“科技+數(shù)據(jù)”手段，在改善客戶服務(wù)體驗(yàn)，推動(dòng)帶病體、慢病人群創(chuàng)新產(chǎn)品開發(fā)，提升惠民保等健康體獲得感等方面持續(xù)發(fā)揮更多價(jià)值，或亦將助力健康險(xiǎn)市場加速邁向新的增長極。