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長期困擾保險公司的數(shù)據(jù)缺失、信息不對稱問題有望得到解決。

醫(yī)保與商保將“破壁”。日前，國家金融監(jiān)管總局與國家醫(yī)保局就推進(jìn)商業(yè)健康保險信息平臺與國家醫(yī)療保障信息平臺信息共享的協(xié)議向各省級醫(yī)保局征求意見。

商業(yè)保險是基本醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充，也是多層次醫(yī)療保障體系中的重要一分子。此前醫(yī)保與商保信息互通早有討論，在數(shù)據(jù)要素不斷放開的大背景下，近年數(shù)據(jù)信息共享持續(xù)推進(jìn)，標(biāo)志性事件包括2021年12個城市啟動醫(yī)保個人信息授權(quán)查詢和使用試點(diǎn)、2022年全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建成等。

本次意見稿進(jìn)一步“對癥下藥”，擬定了商保和醫(yī)保信息共享的五大領(lǐng)域，基本覆蓋了歷史全量數(shù)據(jù)和個體實(shí)時數(shù)據(jù)。前者對險種定價有意義，后者對核保核賠有意義。而這又或成為健康險“風(fēng)控難”乃至“盈利難”能夠破局的關(guān)鍵，并將為商業(yè)健康險產(chǎn)品創(chuàng)新提供土壤，同時為醫(yī)保支付分擔(dān)壓力。

從意見稿內(nèi)容看，兩部門擬定了商保和醫(yī)保信息共享的五大領(lǐng)域：

通過大病保險、長期護(hù)理保險等政策性業(yè)務(wù)領(lǐng)域的信息共享；通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康險在藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄，及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員等方面的信息共享；通過基本醫(yī)保及商業(yè)健康險歷史數(shù)據(jù)匯總分析的信息共享；通過基本醫(yī)保和商業(yè)健康險在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付結(jié)算情況的信息共享；通過基本醫(yī)保參保報銷和商業(yè)健康險投保理賠情況的信息共享。

可以看出，信息共享領(lǐng)域基本覆蓋了歷史全量數(shù)據(jù)和個體實(shí)時數(shù)據(jù)。醫(yī)保數(shù)據(jù)具體有兩方面價值，歷史全量數(shù)據(jù)對險種定價有意義，個體實(shí)時數(shù)據(jù)對核保和核賠有意義。

在合作形式上，意見稿明確，根據(jù)保險公司和銀行等金融機(jī)構(gòu)、各級醫(yī)保部門及相關(guān)行業(yè)組織在具體應(yīng)用場景下的信息查詢和使用需求，依托商業(yè)健康險信息平臺、國家醫(yī)保信息平臺，通過“總對總”對接，以適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行信息共享。

兩部門還給出“時間表”：計劃在“十四五”期間，分步建成流程規(guī)范、制度完善且技術(shù)先進(jìn)的信息共享機(jī)制，有效整合分析醫(yī)保數(shù)據(jù)。也就是說，這一信息共享機(jī)制擬于2025年底前落地。

這是近年醫(yī)保醫(yī)療信息共享的又一里程碑。在數(shù)據(jù)要素不斷放開的大背景下，近年數(shù)據(jù)信息共享正在加速推進(jìn)。

2019年以來，有關(guān)部門先后印發(fā)多份文件，推動醫(yī)保醫(yī)療信息橫向縱向交換，其中“橫向”指國家醫(yī)保局與人社部、衛(wèi)生健康、稅務(wù)等部門以及醫(yī)院、藥店、銀行、商保機(jī)構(gòu)等單位信息交換，“縱向”指國家、省、市、縣、鄉(xiāng)互聯(lián)互通；2021年9月，12個城市啟動醫(yī)保個人信息授權(quán)查詢和使用試點(diǎn)，發(fā)揮醫(yī)保數(shù)據(jù)資源的作用，為群眾在辦理商保投保、理賠申請等手續(xù)時提供便利；2022年上半年，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺建成，解決了數(shù)據(jù)分散、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問題，架起了覆蓋全國的醫(yī)保結(jié)算“高速公路”，且所有統(tǒng)籌地區(qū)均可實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)線上備案。

就在一個月前（5月18日），國家醫(yī)保局副局長黃華波出席國新辦發(fā)布會時表示，在厘清基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險責(zé)任邊界的基礎(chǔ)上，醫(yī)保部門探索采取了一些措施，來助力商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展，“著力推動信息共享”就是三個著力點(diǎn)之一。他透露，下一步將會同相關(guān)部門，積極探索基本醫(yī)保和商業(yè)醫(yī)療險協(xié)同發(fā)展、互補(bǔ)互促的適宜路徑與有效模式，更好滿足人民群眾多層次醫(yī)療保障需求。

信息互通之所以如此重要，是因?yàn)檫@對于商業(yè)保險風(fēng)險管理、優(yōu)化理賠具有重大意義。在此前很長一段時間里，信息不對稱帶來的諸多問題困擾著保險公司。

騙保就是問題之一，健康險、車險都是“重災(zāi)區(qū)”。“開發(fā)適當(dāng)?shù)慕】惦U產(chǎn)品相對容易，但投保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險公司三方之間的利益沖突卻難以協(xié)調(diào)和管理，容易導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用失控?！庇袠I(yè)內(nèi)人士曾舉例稱，如醫(yī)生是否根據(jù)患者的實(shí)際需要提供診斷治療、患者醫(yī)療消費(fèi)是否合理、是否帶病投保等，保險公司多受限于專業(yè)技術(shù)或運(yùn)營成本，很難逐一驗(yàn)證，導(dǎo)致經(jīng)營風(fēng)險很大。

除了健康險關(guān)系中的三方并非同一利益主體，廣發(fā)證券團(tuán)隊進(jìn)一步指出，三方之間信息不對稱，也是商業(yè)健康險市場存在大量道德風(fēng)險和逆向選擇的主因。

針對保險欺詐，原銀保監(jiān)會曾開展“反保險欺詐專項(xiàng)行動”，開展行動的兩年內(nèi)，全國保險業(yè)向公安機(jī)關(guān)移送欺詐線索2.8萬余條，公安機(jī)關(guān)立案千余起，涉案金額近6億元，抓獲犯罪嫌疑人近2000人。足見欺詐案件之多。

由于數(shù)據(jù)不足，還會導(dǎo)致健康險綜合成本率高企，以及健康險面臨“盈利難”。翻閱保險公司財報，不少公司短期健康險的綜合成本率甚至高于車險，且連續(xù)幾年承保虧損。

“盈利難的主因就在于保險公司與投保人群之間的信息不對稱?！庇斜ｋU公司人士坦言。國內(nèi)商業(yè)保險公司游離在社保之外，苦于數(shù)據(jù)缺失，保險公司嘗試過以提價策略應(yīng)對，但容易導(dǎo)致惡性循環(huán)，即保險價格越高，健康人群購買意愿越弱，而留下來的人群逆選擇風(fēng)險更大。此外，保險公司還開展過產(chǎn)品策略，以“保險+醫(yī)療服務(wù)”來緩解逆選擇，即在醫(yī)療服務(wù)上加大布局，降低投保人患病風(fēng)險，這也是為何許多健康險公司布局醫(yī)療產(chǎn)業(yè)。

“若意見稿最終落地，對打破基本醫(yī)保與商業(yè)健康險之前信息孤島是不言而喻的?！笔锥冀?jīng)貿(mào)大學(xué)農(nóng)村保險研究所副所長李文中表示，這是對我國多層次醫(yī)療保障制度的重大完善。如果意見稿最終實(shí)行，對數(shù)據(jù)積累不多的小公司在產(chǎn)品開發(fā)方面更為利好。

隨著人口老齡化加劇、居民健康保障意識提升，近年健康險市場持續(xù)火熱，就短期健康險而言，目前已是財險公司僅次于車險的第二大險種，近些年在市場上涌現(xiàn)出百萬醫(yī)療險、惠民保等“網(wǎng)紅”產(chǎn)品。不過，由于產(chǎn)品與服務(wù)同質(zhì)化明顯，這背后就與數(shù)據(jù)缺失有關(guān)。

“從疾病產(chǎn)生機(jī)理到疾病預(yù)防，從疾病治療到康復(fù)，整個閉環(huán)的數(shù)據(jù)都是缺失的。沒有數(shù)據(jù)就無法定價，沒有定價就沒有產(chǎn)品?！币患翌^部健康險公司高管直言。

打通醫(yī)保數(shù)據(jù)將為商業(yè)健康險產(chǎn)品創(chuàng)新提供土壤。東吳證券團(tuán)隊認(rèn)為，若醫(yī)保數(shù)據(jù)共享放開，有望在產(chǎn)品開發(fā)和精算定價環(huán)節(jié)提升精細(xì)化水平，賦能保險產(chǎn)品持續(xù)進(jìn)化升級，精算定價能力實(shí)現(xiàn)提升。

“面向慢病人群的險種，因?yàn)樾畔⒉粚ΨQ，核保難度大，所以精算定價要有充分的余量對沖未知風(fēng)險。如果醫(yī)保可以隨時對接核?；€數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)開發(fā)產(chǎn)品，保費(fèi)就會降下來。商業(yè)保險行業(yè)進(jìn)入非標(biāo)人群保險的風(fēng)控難題有效解決，保險公司會把風(fēng)險管理的重點(diǎn)放在健康風(fēng)險的主動管理上，引導(dǎo)更多的預(yù)防性健康消費(fèi)以及防止二次入院的預(yù)防性護(hù)理和預(yù)防性康復(fù)上，形成以健康管理為理念的新的健康保險設(shè)計邏輯，進(jìn)入一個更廣泛的保險消費(fèi)市場。”袁野說道。

不僅如此，商業(yè)健康險的進(jìn)一步發(fā)展及多層次醫(yī)療保障體系的完善，也將為醫(yī)保支付分擔(dān)壓力。國家醫(yī)保局年初在回復(fù)全國人大代表建議時表示，居民醫(yī)保基金近年來一直處于緊平衡狀態(tài)，2021年結(jié)余率僅為4.4%，個別省份甚至出現(xiàn)基金赤字。對此，國家醫(yī)保局近年相繼開展醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)保藥品目錄準(zhǔn)入談判和集采等工作，為醫(yī)保“減負(fù)”。

“社會保險存在的意義是促進(jìn)化解社會矛盾，隨著社會發(fā)展日趨多元化，必然會提出多層次訴求。我們要遵循的原則是社會保險?；?，商業(yè)保險及互助慈善等補(bǔ)充性保障體系要作為國家戰(zhàn)略性安排，以多層次的保障體系解決多元化的需求?！眹裔t(yī)療保障局原副局長陳金甫近期在一場公開活動中稱。

在醫(yī)保與商保信息“破壁”過程中也需要注意一些問題，比如機(jī)構(gòu)間數(shù)據(jù)指標(biāo)的通用性、數(shù)據(jù)安全等。袁野還提到，信息互通對第三方非常利好，但提高了對保險公司專業(yè)能力的要求，例如是否真正可以管理健康風(fēng)險、如何通過初級保健和基礎(chǔ)診療場景很好地實(shí)施風(fēng)險管理，這些都需要關(guān)注。