赣州虾枚电子商务有限公司

根據(jù)中再壽險和鎂信健康共同編撰的《中國惠民保業(yè)務發(fā)展與展望系列研究報告——2022 年惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展趨勢洞察》顯示，截至2021年底，已有27個省份推出了200余款惠民保產(chǎn)品，參保總?cè)舜芜_1.4億，保費總收入已突破140億元。

這使得惠民保當之無愧地成為了健康險中的現(xiàn)象級產(chǎn)品。

在惠民保以“普惠”之名迅速席卷全國的背后，隱藏著保險公司對獲客和數(shù)據(jù)的渴求。盡管在一些政府參與程度較深的城市，對投保人的二次開發(fā)仍有較大限制，但這并未澆熄保險公司參與的熱情。

與此同時，另一類公司也順勢而起進入了大眾視野，那就是打造“醫(yī)藥險”閉環(huán)的第三方服務公司。談及當下最火的賽道，醫(yī)療健康必然占據(jù)一席，而憑借惠民保的廣覆蓋，這類公司也在風口中跑馬圈地，為保險業(yè)界所熟知。

01 惠民保走紅背后，離不開這些出力方

2020年3月，國務院發(fā)布的《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提到，到2030年底，全國將建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。

作為補充醫(yī)療保險的重要一環(huán)，具有普惠性質(zhì)的惠民保自然也得到了各地政府的高度重視。疫情下老百姓對醫(yī)療保障需求的激增，更是成為了惠民保加速落地的“催化劑”。但究其根本，此類創(chuàng)新醫(yī)療支付方案之所以能夠多點開花、一炮而紅，最離不開的還是官方背書。

惠民保貼合了“醫(yī)療保障制度改革”、“健康中國戰(zhàn)略”及“健康險”等多項大趨勢，國家層面的大力助推不僅為惠民保的蓬勃發(fā)展提供了確定性，也是其健康可持續(xù)發(fā)展的重要保障。

雖有政策支持，但惠民保的最終落地與推廣離不開多方主體的大力參與。各地醫(yī)保局、銀保監(jiān)局等政府單位是必不可少的官方站臺，另一關鍵參與者則是由大型保險公司牽頭組織多家保險公司形成共保體，他們既是風險保障的主體，也是重要銷售渠道。

商保是很好的支付方，但直接與醫(yī)療機構打交道并非保司特長。惠民保風口來臨后，一些醫(yī)藥險賽道的創(chuàng)業(yè)公司也乘風而起，迅速躋身行業(yè)第一梯隊陣營，鎂信健康、圓心惠保、思派健康便是其中佼佼者。具體來看，此類公司可幫助患者提供特藥直付、送藥上門等便捷服務，成為了理賠時必備的主體。

據(jù)中國藥科大學發(fā)布的《普惠險核心問題研究報告》，在其研究的175款普惠險產(chǎn)品中，149款具有特藥目錄，占比超85%。通過對納入研究的普惠險藥品目錄進行梳理，發(fā)現(xiàn)上市的普惠險中共納入325個藥品，主要以惡性腫瘤用藥和罕見病用藥為主，其中惡性腫瘤用藥數(shù)量占比達65%，罕見病用藥占比達17%。

而根據(jù)《2022年惠民?？沙掷m(xù)發(fā)展趨勢洞察》，目前已有超60款惠民保產(chǎn)品對罕見病用藥提供了院外特藥責任的保障，且其中有58款產(chǎn)品將罕見病用藥及腫瘤特藥以統(tǒng)?的正面清單進行管理，讓罕見病患者與腫瘤患者享受同等的保障水平。

這也讓可提供特藥服務的第三方機構成為了惠民保的另一個重要參與主體。事實上，在當下各地的惠民保中，特藥保障幾乎已成為標配，其既能分攤參保人經(jīng)濟負擔，又能夠讓其得到精準高效的治療與服務的作用，讓參保人的治療獲得感和保障獲得感得到了很好的提升。

由此可見，政府、險企、第三方醫(yī)藥服務商等主體組成了惠民保的多個出力方，并且缺一不可，這也是惠民保能夠迅速席卷全國并持續(xù)運營的關鍵所在。

02 特藥服務商VS綜合運營商

各地惠民保完整經(jīng)營了一兩個年度后，都經(jīng)歷了調(diào)價或增減保障內(nèi)容的階段，此舉目的在于保證其可持續(xù)發(fā)展性。事實上，不僅惠民保從最初1.0模式更新迭代到2.0甚至3.0，很多第三方服務也同步更新，由單一的某項支持升級至綜合的全流程服務。

于險企而言，價低的惠民保傭金微薄，對業(yè)務員積極性調(diào)動不高，因此需要第三方平臺給予渠道、服務，甚至風控等多方面賦能。例如在福建“惠閩寶”產(chǎn)品的落地中，鎂信健康除了提供特藥理賠服務，還深度參與了包括藥品保障目錄設計、醫(yī)療保障理賠服務、增值服務與運營推廣等多個環(huán)節(jié)，更多地從特藥服務支持的角色升級至綜合服務運營商。

鎂信健康政策險事業(yè)部負責人坦言，鎂信一直都能做全流程的綜合運營服務。在惠民保剛興起時，市場競爭過于激烈，許多合作方為了迅速跑馬圈地，以價格戰(zhàn)的方式爭取項目，不收錢甚至賠錢去參與。

時間也進一步驗證了價格戰(zhàn)的不可持續(xù)性，當行業(yè)趨于冷靜之后，一些參與方也由于戰(zhàn)略調(diào)整或運營能力不足導致賠錢等原因開始逐漸退出。此時的鎂信健康也堅定了惠民保綜合服務運營商的身份，因為這的確是做大影響力并構建壁壘的最佳方式。

“為了積極參與惠民保項目，此前更多是結合自身特色及優(yōu)勢，側(cè)重在特藥領域為患者提供縱深服務。但現(xiàn)在對于沒有理賠的參保人，我們也想通過其他服務增加其對保險的感知度?！痹撠撠熑苏f。

但無論是做全流程的綜合運營還是增值的有感服務，都是在鏈接險企和藥企的過程中錦上添花。多地惠民保的特藥保障，讓諸多藥企們嘗到了甜頭。進入惠民保特藥目錄后，藥企也打開了新的銷售通路，并加深了與健康險的合作。

不難發(fā)現(xiàn)，各個城市的惠民保特藥保障覆蓋的目錄不盡相同。例如在2022版的滬惠保中，CAR-T治療產(chǎn)品已被納入其保障范圍，但此前2021版本中并無相關保障。如果讓普通人自費該產(chǎn)品，恐怕沒有幾個人能承擔。

為何不同地區(qū)的特藥目錄有所差異？該負責人介紹，在特藥目錄的設計時需要與醫(yī)保局、保險公司等各參與方充分調(diào)研。在評估了參保率、當?shù)鼐用襻t(yī)保目錄外的治療和保障需求后，還需從藥物經(jīng)濟學的角度來去考慮藥品的成本及療效，最終確定合理的特藥目錄和報銷比例。

事實上，惠民保對藥企是否有吸引力，主要還是看參保率。公開數(shù)據(jù)顯示2021版滬惠保的首年參保率高達38.49%，而從鎂信健康服務該項目的實際經(jīng)驗看，上海的參保率和最終的理賠率，足以帶來某些藥品的規(guī)模支付。

03 “療效保險”有效支撐患者用藥信心

惠民保雖然可以解決部分百姓的看病問題，但對于許多已病患者，仍有其局限性。

醫(yī)療改革一直是世界性難題，其之所以復雜的一個重要原因，在于產(chǎn)業(yè)鏈條過長且每個環(huán)節(jié)之間相互割裂。例如，診療、藥品銷售、支付屬于服務業(yè)，而藥品生產(chǎn)則屬于制造業(yè)，每個環(huán)節(jié)也都面臨著各自領域的嚴格監(jiān)管。

既有行業(yè)痛點，又有人口老齡化疊加疫情等因素影響下的市場需求，醫(yī)藥健康領域近年來成為了資本最青睞的創(chuàng)業(yè)賽道之一。打通“醫(yī)”“藥”“險”三大板塊，提供一攬子醫(yī)療健康解決方案的模式徹底火了，這也是醫(yī)藥險領域中，誕生了多家獨角獸的原因。

在惠民保之外，此類公司也對創(chuàng)新醫(yī)療支付進行了各種各樣的探索。盡管保險與醫(yī)藥行業(yè)隔行隔山，但醫(yī)藥險公司的涌現(xiàn)，激發(fā)了越來越多的保司關注醫(yī)藥市場上的最新療法、藥品、技術，并納入到創(chuàng)新醫(yī)療險產(chǎn)品中去。

這也得到了國家政策的支持，如國務院辦公廳2021年9月頒發(fā)的《關于引發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》就明確要求“逐步將醫(yī)療新技術、新藥品、新器械應用納入商業(yè)健康保險保障范圍”。除了市場比較熟悉的特藥險外，療效保險也是極具創(chuàng)新的產(chǎn)品之一。

療效保險，是直接對患者出現(xiàn)符合療效約定定義的補償。多數(shù)產(chǎn)品可能會包括以下內(nèi)容：如藥品有療效，病人可以分期支付用藥；如沒有達到預期療效，會退還部分治療費用?？傊ｋU方與醫(yī)藥服務供給方都需要各方對療效的定義、衡量標準有統(tǒng)一的共識。

全球范圍來看，強生首次提出了療效險，主要應用在對淋巴瘤和骨髓瘤的治療，首次連續(xù)使用該藥物三個月后，若無效可以全額退款。我國第一張療效險出現(xiàn)在2017年8月，承保公司為華泰保險，涉及治療丙型肝炎的藥物，具體保障內(nèi)容為一個療程24周治療后隨訪12周，未達療效，賠付部分藥費。

此外，CAR-T領域的療效險項目也已出現(xiàn)。例如鎂信健康與藥明巨諾的合作，該創(chuàng)新支付項目提出，藥品回輸后1個月內(nèi)，如發(fā)生和該藥品相關的細胞因子釋放綜合征（CRS）和神經(jīng)毒性（NT）的嚴重不良反應，實際發(fā)生的不良反應治療費用可申請理賠；最多可以由兩名家屬同時申請12期零利息、零手續(xù)費的分期購藥服務；治療一年內(nèi)因疾病進展導致身故，家屬最高可獲100萬元賠付。

鎂信健康政策險事業(yè)部負責人稱療效保險極具特色，由于其輻射的群體是各類疾病患者，相對專業(yè)且小眾。但有了此類保險，就能提升患者對醫(yī)藥器械的可負擔性，并且也能增強其用藥的信心。

從國際上經(jīng)驗來看，通常也是在商業(yè)保險的保障范圍內(nèi)率先納入創(chuàng)新藥，以此來吸引參保人員。從某種程度上看，險企成為了藥企“促銷推廣”的工具，但療效保險模式的最后兜底方為藥企，保險公司可微賺出單費，而第三方醫(yī)藥險公司，則在中間起到關鍵的鏈接作用。

可以預見的是，在專業(yè)醫(yī)藥險公司的牽頭推動下，未來會有更多創(chuàng)新醫(yī)藥器械最先進入商保目錄中，這是利于患者、險企和藥企等各方的好事。在未來產(chǎn)業(yè)融合發(fā)展的過程中，保契希望每一方都能朝著以患者利益為中心的方向努力，提高醫(yī)療效率，最終形成良性循環(huán)。