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近日研讀了《英美保險(xiǎn)法經(jīng)典案例評(píng)析》，該書(shū)介紹了英美保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的過(guò)程中法院判決的經(jīng)典案例，涉及海上、財(cái)產(chǎn)、以及壽險(xiǎn)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)理賠基本原則、合同的訂立、生效、各方當(dāng)事人的權(quán)利義務(wù)、變更受益人、如何認(rèn)定“故意”、“意外”等等，每個(gè)案例都有各州、巡回上訴法院或最高法院的判決書(shū)摘選、節(jié)錄，佐以詳細(xì)的分析，給人以直觀、深刻的理解，無(wú)論是研究英美法系判例法還是研究保險(xiǎn)法，英美法系判例法中涉及保險(xiǎn)的案例都是必經(jīng)之路，且最能體現(xiàn)英美法系判例法對(duì)于人性的剖析、立法技術(shù)精湛與魅力的領(lǐng)域，莫過(guò)于《保險(xiǎn)法》。

其中幾個(gè)案例對(duì)我們保險(xiǎn)法的建設(shè)很有啟迪和警示作用，我將分別闡述心得與大家一起分享。

2、北美人壽保險(xiǎn)公司訴布倫丁案

（摘自書(shū)中上訴法院判決書(shū)節(jié)錄）：

“被上訴人的丈夫布倫丁于1972年7月死于一次痔瘡手術(shù)，在手術(shù)過(guò)程中，布倫丁的心臟沒(méi)有預(yù)兆的停跳了，主刀醫(yī)生對(duì)其實(shí)施了心臟搶救，但布倫丁仍選入昏迷，長(zhǎng)眠不醒。妻子露薇.布倫?。ū簧显V人）索賠遭拒，一審法院判決判決被上訴人勝訴，上訴人（北美人壽保險(xiǎn)公司）不服，提起上訴。一審時(shí)，被上訴人提供了幾份專(zhuān)家鑒定來(lái)證明布倫丁死亡時(shí)的環(huán)境和可能的致死原因，專(zhuān)家鑒定一致認(rèn)為，死亡的直接原因是心跳停止。但對(duì)于心跳停止的準(zhǔn)確原因，專(zhuān)家鑒定沒(méi)有給出結(jié)論，專(zhuān)家鑒定主要提到了：急性心肌梗或心律不齊、血壓過(guò)低、缺氧癥、對(duì)麻醉劑過(guò)敏、動(dòng)脈瘤、大動(dòng)脈突然破裂。法庭還查明：死者手術(shù)時(shí)58歲，高血壓，每晚喝馬汀尼酒，每天吸煙一包半，這些因素都能夠誘使一個(gè)人出現(xiàn)心血管問(wèn)題。

上訴人需要證明：沒(méi)有任何專(zhuān)家鑒定可以證明心跳停止和隨后的死亡是因?yàn)槭中g(shù)造成的，而被上訴人只需要證明心跳停止和手術(shù)有一定關(guān)聯(lián)即可。

一審法院將“意外事故”定義為：意料之外的、不可預(yù)見(jiàn)的、不正常的事件。上訴人認(rèn)為：“意外事故”的定義應(yīng)該是，在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)了錯(cuò)誤或失誤，且該失誤是心跳停止的直接原因。

對(duì)保險(xiǎn)條款有兩個(gè)權(quán)威的解釋?zhuān)谝环N是嚴(yán)格解釋?zhuān)劳龀龊跻饬线@一事實(shí)本身并不能使死亡構(gòu)成意外，被保險(xiǎn)人是自愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的，因此必須證明在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)了不可預(yù)見(jiàn)的、不正常的事件，并且該不可預(yù)見(jiàn)的、不正常的事件造成了死亡，這才算是意外原因。

采用第二種權(quán)威的解釋的判例都考慮了通常人的合理理解和期待，在通常的語(yǔ)境下，意外指的就是“意外結(jié)果”。

我們認(rèn)為，在考慮合同條款的含義時(shí)，恰當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)應(yīng)該是雙方的合理期待標(biāo)準(zhǔn)。

上訴人正確指出了我們采信專(zhuān)家證詞的標(biāo)準(zhǔn)，那就是看證詞能否幫助厘清事實(shí)，專(zhuān)家的意見(jiàn)必須具有相當(dāng)程度的確定性，而不能僅僅是可能性。

被上訴人的辯護(hù)律師之前保證費(fèi)拉茲醫(yī)生的證詞錄像會(huì)全程播出，使陪審團(tuán)能全程聽(tīng)到，之后因?yàn)楸簧显V人的反對(duì)，這段錄像帶的末端被刪除了，我們認(rèn)定一審法院的做法是錯(cuò)誤的損害了上訴人的權(quán)利。在發(fā)回重審時(shí)，一審法院應(yīng)當(dāng)特別指示陪審團(tuán)，如果被保險(xiǎn)人之死是手術(shù)造成的，并且是不可預(yù)見(jiàn)的話，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人必須賠付。綜上，我們推翻原判，發(fā)回重審?！?

本案不僅涉及“意外”的解釋?zhuān)婕澳壳霸趬垭U(xiǎn)健康險(xiǎn)案件中，越來(lái)越多的案例是被保險(xiǎn)人在手術(shù)中死亡，是否應(yīng)該賠償?shù)膯?wèn)題。

在保險(xiǎn)人看來(lái)，手術(shù)中死亡出乎意料這一事實(shí)本身并不能使死亡構(gòu)成意外，被保險(xiǎn)人是自愿承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的，因?yàn)槭中g(shù)是有風(fēng)險(xiǎn)的，醫(yī)生在動(dòng)刀之前必然要征求病人及家屬同意，簽署《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)》、《自愿手術(shù)聲明書(shū)》之類(lèi)的同意書(shū)后才能開(kāi)始，這充分說(shuō)明病人了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，病人是權(quán)衡之后愿意承擔(dān)這種風(fēng)險(xiǎn)的，即“自擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”，因此必須證明在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)了不可預(yù)見(jiàn)的、不正常的事件，并且該不可預(yù)見(jiàn)的、不正常的事件造成了死亡，這才算是意外原因。

類(lèi)似案件在審理中需要解決、確認(rèn)以下幾個(gè)問(wèn)題：

1、 引起本案保險(xiǎn)事故發(fā)生的原因是什么？即確定“近因”；

2、 保險(xiǎn)合同的條款解釋原則的問(wèn)題；

3、 訴訟中舉證責(zé)任的分配問(wèn)題；

4、 專(zhuān)家證詞的重要性，以及法院采信專(zhuān)家證詞的標(biāo)準(zhǔn)。

保險(xiǎn)損失的近因，是指引起保險(xiǎn)事故發(fā)生的最直接、最有效、起決定性作用是原因，而不是指在時(shí)間和空間上最接近的原因，1924年英國(guó)上議院宣讀的法官判詞中對(duì)近因做了進(jìn)一步的說(shuō)明：“近因是指處于支配地位或者起決定性作用是原因，即使在時(shí)間上它不是最近的?！?

在風(fēng)險(xiǎn)與保險(xiǎn)標(biāo)的的損失關(guān)系中，如果近因?qū)儆诒槐ｏL(fēng)險(xiǎn)，則保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)負(fù)賠償責(zé)任，反之，近因?qū)儆诔怙L(fēng)險(xiǎn)或未保風(fēng)險(xiǎn)，則保險(xiǎn)人就不負(fù)賠償責(zé)任。

本案中，雖然布倫丁死于一次痔瘡手術(shù)，痔瘡屬于疾病，但這并不是此次保險(xiǎn)事故的近因。要確定此次保險(xiǎn)事故的近因，必須要看在醫(yī)院對(duì)布倫丁進(jìn)行手術(shù)治療的時(shí)候，是什么原因?qū)е虏紓惗〉男呐K沒(méi)有預(yù)兆的停跳了，需要專(zhuān)家按照法院或保險(xiǎn)公司的要求做出進(jìn)一步詳細(xì)的說(shuō)明，是“機(jī)械性原因”還是“物理性原因”，還是“藥物不良反應(yīng)”，以及這幾種原因是單獨(dú)出現(xiàn)的，還是這幾種原因都有，是混雜在一起無(wú)法分割，還是能夠區(qū)分出這幾種原因?qū)υ斐傻膿p害所分擔(dān)的比例有多少。

再談?wù)務(wù)J定“意外”的標(biāo)準(zhǔn)以及對(duì)保險(xiǎn)合同條款的解釋原則的問(wèn)題：

本案中一審法院將“意外事故”定義為：意料之外的、不可預(yù)見(jiàn)的、不正常的事件。上訴人認(rèn)為：“意外事故”的定義應(yīng)該是，在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)了錯(cuò)誤或失誤，且該失誤是心跳停止的直接原因。這兩個(gè)之間其實(shí)是有很大區(qū)別的，在一審法院看來(lái)，手術(shù)中肯定都有一定的風(fēng)險(xiǎn)，出現(xiàn)死亡正印證了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的客觀存在性，因此，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為意外，但保險(xiǎn)公司認(rèn)為，手術(shù)中出現(xiàn)死亡的風(fēng)險(xiǎn)不是意外，得由于出現(xiàn)了錯(cuò)誤或失誤，才是意外。

雖然專(zhuān)家對(duì)布倫丁死亡時(shí)的環(huán)境和可能的致死原因進(jìn)行了鑒定，結(jié)論是屬于“心跳停止”。但“心跳停止”是醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，是專(zhuān)家對(duì)此次事故進(jìn)行鑒定后出具專(zhuān)家證詞時(shí)所使用的醫(yī)學(xué)語(yǔ)言，而非保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)，也不是保險(xiǎn)法律術(shù)語(yǔ)，更不是保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)?！靶奶Ｖ埂迸c保險(xiǎn)法律術(shù)語(yǔ)及保險(xiǎn)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)中的“意外”是有區(qū)別的，因?yàn)椤靶奶Ｖ埂奔劝趯?shí)施手術(shù)及相關(guān)治療方法中的由于機(jī)械性原因引起的死亡，（例如在實(shí)施手術(shù)的過(guò)程中不慎將血管、肌體組織、內(nèi)臟器官切破裂，導(dǎo)致大面積出血，或?qū)е聝?nèi)臟器官功能急速衰竭，致使病人死亡；也可能是在實(shí)施手術(shù)及相關(guān)治療方法中突然停電，導(dǎo)致醫(yī)療器械不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，致使耽誤治療時(shí)間導(dǎo)致病人死亡。）也包含由于物理性原因引起的死亡，（例如在實(shí)施手術(shù)及相關(guān)治療方法的過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員借用物理手段使用外力過(guò)猛等情形。）還包括“藥物不良反應(yīng)”原因造成的死亡（在臨床醫(yī)學(xué)中，由于每個(gè)人的自身體質(zhì)不同，導(dǎo)致其對(duì)某一種特定的藥物或治療方法有“藥物不良反應(yīng)”，也有稱(chēng)“藥物過(guò)敏、藥物副作用”，經(jīng)常由于有人因?yàn)閷?duì)某一種特定的藥物或治療方法有“藥物不良反應(yīng)”，會(huì)導(dǎo)致發(fā)生人身生命危險(xiǎn)。）

本案不可避免的涉及到對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款解釋原則。二審法院采用的是“合理期待標(biāo)準(zhǔn)”，按照這種標(biāo)準(zhǔn)，一般判決保險(xiǎn)公司敗訴的多，但二審法院筆鋒一轉(zhuǎn)，指出： “專(zhuān)家的意見(jiàn)必須具有相當(dāng)程度的確定性，而不能僅僅是可能性，繼而又認(rèn)為一審法院質(zhì)證程序違法，應(yīng)該推翻原判，發(fā)回重審。二審法院的意思是說(shuō)，一審法院應(yīng)該遵循正確的質(zhì)證程序，搞清楚事實(shí)，如果被保險(xiǎn)人之死是手術(shù)造成的，并且是不可預(yù)見(jiàn)的話，就應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人必須賠付。這個(gè)舉證責(zé)任即“被上訴人只需要證明心跳停止和手術(shù)有一定關(guān)聯(lián)即可”由死者家屬承擔(dān)，實(shí)際上，二審法院認(rèn)可了保險(xiǎn)公司上訴人關(guān)于“意外事故”的定義，只是以程序問(wèn)題為由推翻原判，發(fā)回重審。