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（2016）浙10民終806號 人身保險合同糾紛 二審 民事 臺州市中級人民法院 2016-07-18

上訴人（原審原告）：臺州市黃巖珍潮車床加XX，住所地：臺州市黃巖區(qū)。
業(yè)主：繆珍飛，女，漢族，住臺州市黃巖區(qū)，公民身份號碼：332622197208054464。
委托代理人：陳X，浙江中英律師事務所律師。
上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地：臺州市，組織機構代碼：。
代表人：梁健，該支公司總經理。
委托代理人：盧XX，某保險公司員工。
上訴人臺州市黃巖珍潮車床加XX（以下簡稱珍潮加工廠）、因人身保險合同糾紛一案，不服臺州市椒江區(qū)人民法院（2016）浙1002民初106號民事判決，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭于2016年5月11日公開開庭審理了本案，上訴人珍潮加工廠的委托代理人陳X、上訴人某保險公司的委托代理人盧XX到庭參加訴訟。本案現已審理終結。
原審法院審理認定，2012年12月17日，原告珍潮加工廠為楊國兵等8人在被告某保險公司投保了團意險（每人保額為100000元）、住院險（每人保額為14400元）、醫(yī)療險（每人保額為20000元），保險期間為2012年12月18日0時至2013年12月17日24時止。投保單和保險單上均記載“1．本保單適用條款：《團意險條款》（中華聯合（備-意外）[2012]（主）2號）、《醫(yī)療險條款》（中華聯合（備-健康）[2012]（附）7號）、《住院險條款》（中華聯合（備-健康）[2012]（附）9號）。2．醫(yī)療險：對符合條款規(guī)定的醫(yī)療費用，每次事故免賠額100元，賠付比例80%。3．住院險對每名被保險人每天補貼金額為80元”。原告珍潮加工廠支付了保險費2027.2元。2013年5月17日，楊國兵工作時因磨床機砂輪爆裂、碎片飛出而擊傷了右眼，被送往醫(yī)院進行門診治療，共花費醫(yī)療費2091.11元。楊國兵的該次受傷被認定為工傷，致殘等級》，其傷情被評定為七級傷殘。楊國兵為工傷賠償事宜向勞動仲裁部門申請仲裁。仲裁過程中，原告珍潮加工廠與楊國兵達成調解協(xié)議，由原告珍潮加工廠支付給楊國兵各項費用共計105000元。后原告珍潮加工廠按約支付了款項。2015年9月30日，楊國兵出具聲明，同意將團意險、住院險和醫(yī)療險的保險權益請求權轉移給原告珍潮加工廠，保險理賠所得款項歸原告珍潮加工廠所有。2016年1月4日，原告珍潮加工廠將楊國兵工傷、其已支付賠償款以及保險權益請求權轉移事項通知了被告某保險公司。
另查，2013年6月4日，中國保監(jiān)會保監(jiān)發(fā)（2013）46號《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通知》，明確廢止《關于繼續(xù)使用〈人身保險殘疾程度與保險金給付比例表〉的通知》（保監(jiān)發(fā)（1999）237號）通知。2013年6月8日中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學會聯合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標準》，將人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級。與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100％，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10％，每級相差10％。
原審法院審理認為：原、被告之間的保險合同系雙方真實意思表示，應為有效。被保險人楊國兵自愿將保險請求權轉讓給原告珍潮加工廠，且書面通知了被告某保險公司，原告珍潮加工廠可以取得支付保險金請求權。楊國兵工傷事故發(fā)生在保險期間內，被告某保險公司應予以理賠。對于原告珍潮加工廠主張的保險金是否合理，原、被告存在爭議，該院具體分析如下：一、團意險保險金。原告珍潮加工廠要求按照其支付給楊國兵的工傷保險待遇支付保險金；被告某保險公司則認為按照《團意險條款》中《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》不需要支付該部分保險金。該院認為，《團意險條款》中的《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》實際上是保險金的比例賠付，屬于免除保險人責任的條款。被告某保險公司未提供證據證明其已將《團意險條款》交付給原告珍潮加工廠，也未證實其已就《團意險條款》中《人身保險殘疾程度與保險給付比例表》的概念、內容及法律后果向投保人作出常人能夠理解的解釋說明。因此，該免責條款不發(fā)生效力。雖然《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》不生效，致使該比例表規(guī)定的確定傷殘程度的標準和支付比例的內容不能對投保人生效，但依據國家統(tǒng)一使用的傷殘評定標準已經認定了楊國兵的傷殘等級，可以據此確定楊國兵喪失勞動能力的程度為七級，而且，《人身保險傷殘評定標準》已明確與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例，參照該標準，七級傷殘等級的保險金給付比例為40%。故被告某保險公司應支付團意險保險金40000元（100000元×40%）。二、醫(yī)療險保險金。原告珍潮加工廠要求全額支付所花費的醫(yī)療費2091.11元；被告某保險公司則要求，先審核醫(yī)療費是否符合醫(yī)療險條款約定的符合保險單簽發(fā)地社會醫(yī)療保險政策規(guī)定可以報銷的范圍，再扣除100元免賠額，最后按照80%的賠付比例計算保險金。該院認為，對于醫(yī)療險保險金的確定方式，投保單和保險單已進行明確記載，但確定方式中“符合條款規(guī)定”的醫(yī)療費，實際上是對被告某保險公司承擔保險責任的免除，而被告某保險公司未提供證據證實其已將醫(yī)療險條款交付給原告珍潮加工廠并進行明確的說明和提示，該免責條款不產生效力。故被告某保險公司應承擔的醫(yī)療險保險金為1592.89元[（2091.11元-100元）×80%]。綜上，被告某保險公司應支付給原告珍潮加工廠保險金41592.89元。原告珍潮加工廠訴訟請求中的合理部分，該院予以支持；不合理部分，該院予以駁回。依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第十九條和《最高人民法院關于適用若干問題的解釋（二）》第九條第一款的規(guī)定，判決：一、某保險公司于本判決生效后十日內支付給原告臺州市黃巖珍潮車床加XX保險金41592.89元；二、駁回原告臺州市黃巖珍潮車床加XX的其他訴訟請求。如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。案件受理費1200元（減半收取，原告臺州市黃巖珍潮車床加XX已預交），由原告臺州市黃巖珍潮車床加XX負擔725元、被告某保險公司負擔475元。
上訴人訴稱
宣判后，珍潮加工廠不服，向本院提起上訴稱：一審法院參照《人身保險傷殘評定標準》“七級傷殘等級保險金給付比例為40%標準”的規(guī)定，判令某保險公司支付團意險保險金40000元缺乏事實依據和法律依據，理由：一、《人身保險傷殘評定標準》是行業(yè)標準，在保險合同當事人未約定適用該標準的情況下，對被保險人不具有拘束力。涉案保險合同未約定被保險人殘疾程度與保險金的給付比例，也未約定被保險人發(fā)生傷殘事故參照《人身保險傷殘評定標準》的規(guī)定進行賠付。二、涉案保險合同于2012年12月17日成立，保險期限自2012年12月18日0時至2013年12月17日24時止?！度松肀ｋU傷殘評定標準》自2014年1月1日開始施行，該標準的適用對涉案保險合同不具有溯及力。三、涉案保險合同條款系格式條款，在沒有保險金給付比例約定的情況下，應作出對珍潮加工廠有利的解釋。涉案被保險人構成七級傷殘，其傷殘的實際賠償金額已超過保險約定的團意險保險金100000元/人的標準，故珍潮加工廠要求某保險公司支付團意險保險金100000元的訴請應得到支持。綜上，請求二審法院撤銷原判，依法改判，支持珍潮加工廠一審的訴訟請求；一、二審訴訟費用由某保險公司承擔。
某保險公司答辯稱：一、對珍潮加工廠第二點上訴理由無異議。二、對珍潮加工廠第三點上訴理由認為根據案外人楊國兵受傷的部位不屬于條款中的傷殘程度。
宣判后，某保險公司不服，向本院提起上訴稱：一、一審法院認為《團意險條款》中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的概念、內容及法律后果未向投保人作出常人能夠理解的解釋說明，該認定與事實不符。某保險公司與珍潮加工廠在簽訂團體人身意外傷害保險、附加意外傷害住院補貼醫(yī)療保險、附加意外傷害醫(yī)療保險時，某保險公司已向珍潮加工廠明確告知了條款中的免責條款，珍潮加工廠在確認的前提下同意投保，并在投保單上蓋章。再則《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》不是免責條款，而是某保險公司賠償范圍及計算方式。因此，法院認定《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》不發(fā)生效力，沒有事實依據。二、某保險公司與珍潮加工廠簽訂合同時間是2012年12月18日至2013年12月17日，案外人楊國兵受傷時間是2013年5月17日，這兩個時間點均在中國保監(jiān)會發(fā)布的保監(jiān)發(fā)（2013）46號文件前，因此保監(jiān)發(fā)（2013）46號文件不具有溯及力。三、即使按照保監(jiān)發(fā)（2013）46號文件，一審法院判決某保險公司按40%責任比例賠償也是錯誤的。首先，楊國兵的七級傷殘與2013年發(fā)布的《人身保險傷殘評定標準》傷殘評定適用標準不一樣。其次，根據珍潮加工廠提供的楊國兵臺州市傷殘職工勞動能力鑒定結論中傷殘情況：右眼矯正視力<0.05，該傷情不符合《人身保險傷殘評定標準》七級傷殘標準。綜上，請求二審法院撤銷原審判決第一項，按十級殘疾程度與保險金給付比例，改判由某保險公司承擔保額的10%責任。
珍潮加工廠答辯稱：一、某保險公司主張的人身保險殘疾程度和給付比例表及相應的條款是格式條款中的免責條款，某保險公司就免責條款未盡到提示和說明義務，不發(fā)生法律效力。二、對某保險公司第二點上訴理由無異議。三、珍潮加工廠在某保險公司投保了團體人身意外傷害保險，團意險最高保額每人100000元、醫(yī)療保險最高保額每人20000元。被保險人楊國兵構成七級傷殘，評定標準是根據國家統(tǒng)一標準評定的，七級傷殘實際賠付金額遠遠大于100000元，珍潮加工廠根據保險投保金額及實際賠付主張100000元是合理的并且是有相應依據的。
本院經審理認定的事實與原審法院認定的事實一致，對原審法院認定的事實本院予以確認。
本院認為，雙方當事人對原審法院認定雙方簽訂的保險合同有效均無異議，本院予以確認。現雙方爭議的焦點：一、2013年6月4日，中國保監(jiān)會保監(jiān)發(fā)（2013）46號《關于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關事項的通告》及2013年6月8日中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學會聯合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標準》，對本案能否適用。上訴人某保險公司與上訴人珍潮加工廠簽訂保險合同時間是2012年12月18日至2013年12月17日，案外人（）楊國兵工傷發(fā)生時間是2013年5月17日，說明雙方合同簽訂生效的時間及被保險人出險的時間均發(fā)生在2013年6月4日中國保監(jiān)會保監(jiān)發(fā)（2013）46號通知及中國保險行業(yè)協(xié)會、中國法醫(yī)學會聯合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標準》之前，故該保監(jiān)會的通知及聯合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標準》對本案保險合同的約定不具有溯及力，即對本案不適用。二、本案能否按《團意險條款》中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》進行賠付。上訴人認為，被保險人楊國兵經臺州市傷殘職工勞動能力鑒定委員會以“右眼矯正視力<0.05”鑒定為七級傷殘，而該傷情不符合《人身保險傷殘評定標準》七級傷殘標準，按《團意險條款》中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，上訴人某保險公司不應賠付。本院認為，《團意險條款》中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》實際上是對保險金按比例進行賠付，屬于免除保險人責任的條款。依據《中華人民共和國保險法》第十七條第二款規(guī)定“對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力”。上訴人珍潮加工廠雖在投保單中的投保須知中蓋章，但作為免責條款的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》，其內容文字與其他條款文字一樣均采用普通印刷字體，未采取加黑加粗，不足以引起投保人即上訴人珍潮加工廠注意；同時上訴人某保險公司又不能提供證據證明其已就《團意險條款》中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》的概念、內容及法律后果向投保人（即上訴人珍潮加工廠）作出常人能夠理解的解釋說明。因此，該免責條款不發(fā)生法律效力。被保險人楊國兵已構成工傷七級傷殘，且其已將權利轉讓給上訴人珍潮加工廠，據此，上訴人珍潮加工廠要求上訴人某保險公司按《保險合同》的約定進行賠償的訴訟請求符合法律規(guī)定，本院予以支持。原審法院在確定該免責條款無效的情況下，卻參照上述一所述的保監(jiān)會的通知及聯合發(fā)布的《人身保險傷殘評定標準》所確定與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例進行判決不當，本院予以糾正。至于醫(yī)療保險金，原審法院按保險單的約定，對上訴人珍潮加工廠提供的醫(yī)療費2091.11元，在扣除100元免賠額后再按80%的賠付比例計算保險金，即醫(yī)療費保險金為1592.89元是得當的。綜上，原審判決不當部分，本院予以糾正。上訴人珍潮加工廠上訴有理部分，本院予以支持。上訴人某保險公司上訴稱其只承擔保額的10%責任的理由不能成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（二）項的規(guī)定，判決如下：
一、維持臺州市椒江區(qū)人民法院（2016）浙1002民初106號民事判決第二項；
二、變更臺州市椒江區(qū)人民法院（2016）浙1002民初106號民事判決第一項為：上訴人某保險公司于本判決發(fā)生法律效力之日起十日內支付給上訴人臺州市黃巖珍潮車床加XX保險金101592.89元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。
一審案件受理費1200元（減半收?。?，由上訴人某保險公司承擔1166元，上訴人臺州市黃巖珍潮車床加XX承擔34元；二審案件受理費2400元，由上訴人某保險公司承擔2332元，上訴人臺州市黃巖珍潮車床加XX承擔68元。
本判決為終審判決。
審判長陳文杰
審判員王文興
代理審判員柯星霞
二〇一六年七月十八日
書記員馬里