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（2015）紅民長初字第661號 合同糾紛 一審 民事 遵義市紅花崗區(qū)人民法院 2015-12-04

原告重慶卡樂汽車運(yùn)輸有限公司。住所地重慶市萬盛區(qū)。
法定代表人李剛，經(jīng)理。
委托代理人秦彩云，貴州名城（桐梓）律師事務(wù)所律師。
被告某保險公司，住所地重慶市北部新區(qū)。
負(fù)責(zé)人朱凱，副總經(jīng)理。
委托代理人張祎迅，重慶志和智律師事務(wù)所律師。
原告重慶卡樂汽車運(yùn)輸有限公司（以下簡稱重慶卡樂公司）與被告保險合同糾紛一案，本院于2015年10月14日立案受理。依法由審判員戴繼紅適用簡易程序公開開庭進(jìn)行審理。原告重慶卡樂公司的委托代理人秦彩云，被告某保險公司的委托代理人張祎迅到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告訴稱，2013年10月11日10時，掛靠我公司車主張啟剛駕駛渝BXXXXX號牌貨車，由新蒲鎮(zhèn)醫(yī)學(xué)院校區(qū)往中橋村方向行駛，當(dāng)車行駛至新蒲鎮(zhèn)新龍大道與校園2號路交叉路口路段時，與張壽永無證駕駛的貴CXXXX號普通二輪摩托車相碰撞，造成摩托車駕駛員張壽永和乘車人楊廷林受傷，兩車受損的交通事故。該事故經(jīng)遵義市公安局交通警察支隊新蒲大隊認(rèn)定，張啟剛負(fù)本次事故全部責(zé)任，事故發(fā)生后，張壽永及楊廷林在醫(yī)院住院治療，我們?yōu)閭邚垑塾缐|付了醫(yī)療費(fèi)54112.70元，為楊廷林墊付醫(yī)療費(fèi)12598.50元，合計66711.20元。治療終結(jié)后二者向法院起訴賠償，兩次訴訟中我公司提出，請求將為張壽永和楊廷林墊付的醫(yī)療費(fèi)一并解決，但法院未作處理。判決生效后，我公司到被告處理賠，要求其支付本該由保險公司支給兩個傷者的醫(yī)療費(fèi)，但是被告并沒有足額將醫(yī)療費(fèi)用支付給我公司，只支付了32530.49元，余下34180.71元未支付。經(jīng)我公司與被告多次協(xié)商未果，為此，訴至法院，請求依法判決，被告支付我公司墊付的醫(yī)療費(fèi)34180.71元；本案的訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
被告某保險公司辯稱，一、本案原告起訴要求支付醫(yī)療費(fèi)，因醫(yī)療費(fèi)并非由原告墊付，原告并未產(chǎn)生損失，根據(jù)合同的相對性和保險合同及條款的約定，原告作為被保險人不能要求我公司進(jìn)行賠償；二、渝BXXXXX號車在我公司投保交強(qiáng)險及商業(yè)性50萬（未投保不計免陪），我公司按照合同約定扣除非醫(yī)保費(fèi)用和20%的免賠額后進(jìn)行了全額賠付，并非還沒有完全賠付；三、根據(jù)《保險法》的相關(guān)規(guī)定，針對保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核對醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額以及免賠率條款，我公司已經(jīng)盡到了法律所要求的提示義務(wù)，并且貴院作出（2014）紅民長初字第522號民事判決對此也進(jìn)行查明并確認(rèn)；四、保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核對醫(yī)療費(fèi)的賠償金額條例是保險合同雙方正式意思表示達(dá)成的合意，在合同中進(jìn)行了明確約定，不違法法律法規(guī)的禁止性規(guī)定，合法有效。2015年12月1日施行的《保險法司法解釋三》第十九條“保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予以支持”，本案我公司申請對原告支出費(fèi)用是否超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及比例進(jìn)行鑒定。綜上，請求駁回原告的訴訟請求。
經(jīng)審理查明，2013年10月11日10時30分，張啟剛駕駛渝BXXXXX號重型自卸貨車，由新蒲鎮(zhèn)醫(yī)學(xué)院校區(qū)往中橋村方向行駛，當(dāng)車行駛至遵義市新蒲新區(qū)新龍大道與校園2號路交叉路口路段時，該車左側(cè)車體與張壽永駕駛的貴CXXXX號普通二輪摩托車前部車體碰撞，造成貴CXXXX號普通二輪摩托車駕駛員張壽永和乘車人楊廷林受傷及兩車受損的交通事故。該事故經(jīng)遵義市公安局交通警察支隊新蒲大隊認(rèn)定：張啟剛負(fù)本次事故全部責(zé)任。兩傷者住院期間的醫(yī)療費(fèi)用，已由張啟剛為傷者張壽永墊付了54112.70元，為傷者楊廷林墊付了12123.7元，共計墊付了66236.4元。兩傷者的賠償已經(jīng)本院（2014）紅民長初字522號、（2015）紅民長初字202號民事判決書予以確認(rèn)。但未對張啟剛墊付的醫(yī)療費(fèi)予以處理。原告向被告理賠，被告賠償了原告重慶卡樂公司32159.72元。原告以被告沒有足額賠償，提起訴訟，雙方釀成訴爭。
另查明，渝BXXXXX號重型自卸貨車系張啟剛實際所有，掛靠于原告重慶卡樂公司經(jīng)營。該車向被告某保險公司投保了機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險和限額為500000元的機(jī)動車第三者責(zé)任險（未投保不計免陪）。本案中交通事故發(fā)生在保險有效期內(nèi)。
以上事實，有營業(yè)執(zhí)照、發(fā)票、費(fèi)用清單、證明、保單2份、掛靠合同、償付表、（2014）紅民長初字522號、（2015）紅民長初字202號民事判決書、審核清單、投保確認(rèn)書、投保單、保險條款等證據(jù)在卷佐證，本院根據(jù)上述證據(jù)以及雙方當(dāng)事人的陳述，予以認(rèn)定。
本院認(rèn)為，原告就其掛靠的渝BXXXXX號重型自卸貨車車，向被告投保了機(jī)動車交通強(qiáng)制保險和機(jī)動車第三者責(zé)任險，被告予以承保并向原告出具保險單，故原告與被告保險合同關(guān)系依法成立并發(fā)生法律效力，雙方應(yīng)依約行駛權(quán)利、履行義務(wù)。張啟剛駕駛渝BXXXXX號重型自卸貨車發(fā)生交通事故，該事故責(zé)任經(jīng)交警部門認(rèn)定，張啟剛負(fù)全部責(zé)任。張啟剛向受害方墊付了醫(yī)療費(fèi)用66236.4元，被告作為事故車輛的保險人，應(yīng)按照雙方當(dāng)事人在涉案保險合同中的約定，依法向原告支付為受害方墊付的醫(yī)療費(fèi)用。原告作為保險合同的相對人，具有訴訟主體資格。原告未投?！安挥嬅馀愀郊与U”，涉案保險合同約定的保險條款已明確駕駛?cè)嗽谑鹿手胸?fù)全部責(zé)任的免賠率為20%，被告辯稱應(yīng)扣除的免陪部分，符合保險合同約定，應(yīng)予以支持。即66236.40元中扣除13247.28元，應(yīng)當(dāng)為52989.12元。同時扣除被告已經(jīng)支付的32159.72元，被告還應(yīng)當(dāng)賠償原告20829.40元。但被告在支付原告32159.72元后，不再予以支付，根據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條“當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照約定全面履行自己的義務(wù)”及第一百零七條“當(dāng)事人一方不履行合同義務(wù)或者履行合同義務(wù)不符合約定的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)繼續(xù)履行、采取補(bǔ)救措施或者賠償損失等違約責(zé)任”之規(guī)定，對于原告要求被告支付34180.71元的訴訟請求，本院部分予以支持。對于被告關(guān)于扣除非醫(yī)保用藥的辯解意見，雖然在保險條款中約定“保險人按照國家基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”，但是，被告對于該保險條款只是做出了提示，并未借上述內(nèi)容向投保人作出明確說明，根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十七條“訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力”之規(guī)定，該條款不產(chǎn)生法律效力。同時醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)專業(yè)診療確定對事故受害人所用藥物，在未有有效證據(jù)予以反駁的情況下，都應(yīng)該認(rèn)定為合理用藥，被告保險公司自行作出的《審核清單》，不能證明其所主張?zhí)蕹乃幤坊蛘哔M(fèi)用不是治療所必需的，其應(yīng)承擔(dān)舉證不能的不利后果。故被告提出非醫(yī)保部分費(fèi)用應(yīng)予以扣除的辯解理由，于法無據(jù)，本院不予采納。綜上所述，依照《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第十七條之規(guī)定，判決如下：
一、由被告某保險公司在本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告重慶卡樂汽車運(yùn)輸有限公司墊付的醫(yī)療費(fèi)20829.40元；
二、駁回原告重慶卡樂汽車運(yùn)輸有限公司的其他訴訟請求。
案件受理費(fèi)325元，由被告某保險公司承擔(dān)125元，原告重慶卡樂汽車運(yùn)輸有限公司承擔(dān)100元。
如未按本判決指定的期間履行給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于貴州省遵義市中級人民法院。
本判決發(fā)生法律效力后，權(quán)利人可在判決書確定的履行期限屆滿之日起兩年內(nèi)向本院申請執(zhí)行，逾期則承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。
審判員戴繼紅
二〇一五年十二月四日
書記員張萍萍