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（2017）湘10民終1517號 保險糾紛 二審 民事 郴州市中級人民法院 2017-09-08

上訴人（原審被告）：某保險公司。
法定代表人：趙XX，該支公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：陳XX，女，該支公司工作人員。
委托訴訟代理人：李X甲，湖南道寬律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：桂陽縣榮興公共汽車有限責(zé)任公司。
法定代表人：黃XX，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：劉XX，男，該公司工作人員。
委托訴訟代理人：李X乙，男，該公司工作人員。
上訴人因與被上訴人桂陽縣榮興公共汽車有限責(zé)任公司（以下簡稱榮興公司）保險糾紛一案，不服湖南省桂陽縣人民法院(2017)湘1021民初583號民事判決，向本院提起上訴。本院于2017年7月24日立案后，依法組成合議庭進行了審理。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人陳XX、李X甲，被上訴人榮興公司的法定代表人黃XX及委托訴訟代理人劉XX、李X乙到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：一、撤銷一審判決，依法改判駁回榮興公司的訴訟請求；二、本案訴訟費由榮興公司負擔(dān)。事實和理由：一、涉案交通事故責(zé)任認定錯誤，某保險公司承保的湘LXXX76大型客車司機林冬成最多對涉案交通事故負主要責(zé)任，而非全部責(zé)任，就本案醫(yī)藥費，某保險公司僅需承擔(dān)70%的保險理賠責(zé)任。二、對涉案醫(yī)療費中“超出國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的費用部分”，依法和依保險合同的約定，某保險公司均不負責(zé)賠償?！蹲罡呷嗣穹ㄔ宏P(guān)于適用若干問題的解釋（三）》第十九條規(guī)定，保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持。一審法院判決明顯違反該條法律規(guī)定，屬于適用法律錯誤。某保險公司就超出國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的費用部分依法履行了提示和說明義務(wù)，同時該約定不違反法律的強制性規(guī)定，且榮興公司已經(jīng)繳納保費確認了該事實，一審法院不支持保險公司的主張不正確；三、一審判決訴訟費由某保險公司承擔(dān)違反保險法和保險合同的約定。依據(jù)《中華人民共和國保險法》第六十六條和《機動車第三者責(zé)任保險條款》第九條第一款第（六）項規(guī)定，訴訟費不應(yīng)由某保險公司承擔(dān)。
榮興公司辯稱：交警部門對交通事故責(zé)任的劃分是正確的，榮興公司購買的是不計免賠保險，應(yīng)當全額賠付，一審判決正確。
榮興公司向一審法院起訴請求：1.判決某保險公司賠償榮興公司醫(yī)療費損失24,707.69元。二、訴訟費由某保險公司負擔(dān)。
一審法院認定事實：榮興公司為車輛湘LXXX76在某保險公司處投保了交強險、50萬的商業(yè)三者險、不計免賠等保險。在保險期間內(nèi)，該車輛于2016年11月30日發(fā)生交通事故，撞傷了劉海濤、李佳輝，交警部門認定榮興公司車輛湘LXXX76承擔(dān)全部責(zé)任。之后，榮興公司為傷者墊付了醫(yī)療費90,102.12元，某保險公司已理賠65,394.43元，余款24,707.69元，某保險公司拒絕理賠。
一審法院認為，本案系保險合同糾紛。榮興公司為事故車輛湘LXXX76支付了保險費，向某保險公司投保了交強險、500,000元商業(yè)第三者責(zé)任險及不計免賠附加險，雙方的保險合同關(guān)系已依法成立，并合法有效。在保險期內(nèi)，榮興公司投保車輛湘LXXX76發(fā)生交通事故，榮興公司按交通部門認定的事故責(zé)任劃分，并根據(jù)事故傷者的治療需要墊付了傷者醫(yī)療費90,102.12元。榮興公司依據(jù)保險合同的約定要求某保險公司理賠已墊付的傷者醫(yī)療費損失，因某保險公司已理賠65,394.43元，實際要求某保險公司賠償尚未理賠部分為24,707.69元，符合保險合同約定，予以支持。至于某保險公司提出交警部門認定的本次交通事故責(zé)任劃分是錯誤的，要求不予采信，但交警部門在本次交通事故認定書中認定傷者在此事故中沒有發(fā)生與該事故有因果關(guān)系的違法行為，因而認定榮興公司負全責(zé)是客觀、公正、合法的，予以采信。某保險公司還提出“超出國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的費用部分”不予理賠,但某保險公司并未提供證據(jù)證明榮興公司墊付的醫(yī)療費中哪些部分費用屬于該超出的范圍及依據(jù)，某保險公司該意見，不予采納。而關(guān)于本案訴訟費的承擔(dān)，因本案是某保險公司拒絕理賠引起，因此，本案訴訟費用也應(yīng)由某保險公司承擔(dān)。綜上，依據(jù)《中華人民共和國保險法》第二條、第十四條之規(guī)定，判決如下：“被告某保險公司賠償原告桂陽縣榮興公共汽車有限責(zé)任公司24,707.69元，限本判決生效后十日內(nèi)履行完畢。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費418元，減半收取計209元，由某保險公司負擔(dān)?！?br>本院二審期間，當事人圍繞上訴請求依法提交了證據(jù)。本院組織當事人進行了證據(jù)交換和質(zhì)證。對當事人二審爭議的事實，本院認定如下：
某保險公司提交了五份證據(jù)。證據(jù)一，李佳輝車險醫(yī)療審核表；證據(jù)二，李佳輝人傷案件費用核損表，證據(jù)三，劉海濤車險醫(yī)療審核表；證據(jù)四，劉海濤人傷案件費用核損表；證據(jù)一、二、三、四擬證明依法核減非醫(yī)保用藥；證據(jù)五，《關(guān)于湘LXXX76車2016年11月30日事故賠償協(xié)議》，擬證明賠付劉海濤后期費用32,163元；證據(jù)六，《關(guān)于湘LXXX76車2016年11月30日事故人傷調(diào)解書》，擬證明賠付李佳輝后期費用45,000元。
榮興公司質(zhì)證認為，對證據(jù)一、二、三、四均不認可，某保險公司應(yīng)當按照醫(yī)療費發(fā)票上的金額全額賠付榮興公司；對證據(jù)五、六無異議。
本院認證認為，證據(jù)一、二、三、四是某保險公司單方制作的，且在核減非醫(yī)保用藥時，只是分別按照一定的比例進行核減，沒有嚴格區(qū)分哪些用藥是非醫(yī)保用藥，故對證據(jù)一、二、三、四不予采信。對證據(jù)五、六榮興公司無異議，本院予以采信。
本院二審認定事實，某保險公司與榮興公司均認可《關(guān)于湘LXXX76車2016年11月30日事故賠償協(xié)議》、《關(guān)于湘LXXX76車2016年11月30日事故人傷調(diào)解書》是在某保險公司的主持下，榮興公司分別與劉海濤、劉潭周（劉海濤父親）及李佳輝、曾德（李佳輝母親）達成了事故賠償協(xié)議和事故人傷調(diào)解書，協(xié)議中均約定劉海濤、李佳輝的全部醫(yī)療費用由榮興公司承擔(dān)。本院二審認定的其他事實與一審法院認定的事實一致。
本院認為，本案二審爭議焦點為:一、榮興公司湘LXXX76車輛駕駛員林冬成在本案交通事故責(zé)任中應(yīng)承擔(dān)何種責(zé)任；二、某保險公司是否應(yīng)對本案“超出國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的費用部分”承擔(dān)賠償責(zé)任；三、某保險公司是否應(yīng)承擔(dān)本案一審訴訟費用。
關(guān)于爭議焦點一。本案交通事故經(jīng)桂陽縣公安局交通警察大隊作出《道路交通事故認定書》后，在某保險公司的主持下，榮興公司分別與劉海濤、劉潭周（劉海濤父親）及李佳輝、曾德（李佳輝母親）達成了事故賠償協(xié)議和事故人傷調(diào)解書，在協(xié)議和調(diào)解書中分別約定劉海濤和李佳輝此次事故全部醫(yī)療費用由榮興公司（甲方）承擔(dān)，據(jù)此，可以認定某保險公司對榮興公司湘LXXX76車輛駕駛員林冬成在本案交通事故責(zé)任中承擔(dān)全部責(zé)任并無異議，且某保險公司亦未提交充分有效的證據(jù)證實劉海濤和李佳輝在本案交通事故中有過錯。故某保險公司認為榮興公司湘LXXX76車輛駕駛員林冬成承擔(dān)本案交通事故70%的責(zé)任，本院不予支持。
關(guān)于爭議焦點二。榮興公司為湘LXXX76車輛在某保險公司處投保了交強險、50萬的商業(yè)三者險、不計免賠等保險，榮興公司于2016年11月24日確認收到條款及《機動車綜合商業(yè)保險免責(zé)事項說明書》，榮興公司與某保險公司均應(yīng)按《中國保險行業(yè)協(xié)會機動車綜合商業(yè)保險示范條款》履行各自義務(wù)，并享受權(quán)利?！吨袊ｋU行業(yè)協(xié)會機動車綜合商業(yè)保險示范條款》第二十六條第一款（六）項規(guī)定：“下列人身傷亡、財產(chǎn)損失和費用，保險人不負責(zé)賠償：（六）超出《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的費用部分；”據(jù)此，保險公司不應(yīng)對“超出國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的費用部分”承擔(dān)賠償責(zé)任。榮興公司在一審提交了劉海濤和李佳輝的住院費用清單，某保險公司應(yīng)當對劉海濤和李佳輝的住院醫(yī)療費用逐一進行審核，具體指出哪些用藥是超出國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準的費用，但是，某保險公司只是根據(jù)劉海濤和李佳輝所花醫(yī)療費用一律按照一定的比例進行核減，將核減金額認定為超出國家基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用，核減依據(jù)不足，某保險公司應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果。某保險公司拒絕賠償保險金的理由不符合《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（三）》第十九中關(guān)于“保險人有證據(jù)證明被保險人支出的費用超過基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標準，要求對超出部分拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持”的規(guī)定。故某保險公司應(yīng)承擔(dān)本案賠償責(zé)任。
關(guān)于爭議焦點三。本案是投保人與保險人因保險理賠發(fā)生的保險糾紛，按照《人民法院訴訟費收費辦法》第二十九條之規(guī)定：“訴訟費用由敗訴方負擔(dān)，勝訴方自愿承擔(dān)的除外。部分勝訴、部分敗訴的人民法院根據(jù)案件的具體情況決定當事人各自負擔(dān)的訴訟費用數(shù)額。”據(jù)此，一審法院判決由某保險公司負擔(dān)一審案件受理費符合法律規(guī)定。某保險公司稱其不承擔(dān)一審案件受理費沒有法律依據(jù)，本院不予支持。
綜上所述，某保險公司的上訴請求不能成立，應(yīng)予駁回。一審法院認定事實清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費418元，由某保險公司負擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長　　楊愛華
審判員　　陳新德
審判員　　黃小峰
二〇一七年九月八日
書記員易唐靚