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（2016）渝01民終6948號 保險糾紛 二審 民事 重慶市第一中級人民法院 2016-11-10

上訴人（原審被告）：某保險公司，住所地重慶市江北區(qū)、2、3、4號，統(tǒng)一社會信用代碼91500105666419XXXX。
負責人：張X乙，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：余XX，女，漢族，該公司員工，住重慶市渝北區(qū)。
被上訴人（原審原告）：張X甲，男，漢族，住重慶市渝中區(qū)。
委托訴訟代理人：蔣X，重慶渝韜律師事務所律師。
委托訴訟代理人：李X，重慶渝韜律師事務所律師。
被上訴人（原審原告）：重慶榮懷汽車運輸有限公司，住所地重慶市萬盛區(qū)-1-10，統(tǒng)一社會信用代碼91500110673364XXXX。
法定代表人：陳XX，總經(jīng)理。
委托訴訟代理人：蔣X，重慶渝韜律師事務所律師。
委托訴訟代理人：李X，重慶渝韜律師事務所律師。
上訴人因與被上訴人張X甲、重慶榮懷汽車運輸有限公司（以下簡稱榮懷運輸公司）保險合同糾紛一案，不服重慶市江北區(qū)人民法院作出的（2015）江法民初字第09633號民事判決，向本院提起上訴。本院于2016年9月5日立案后，依法組成合議庭，依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百六十九條之規(guī)定，于2016年10月17日組織雙方當事人進行了詢問調(diào)查。上訴人某保險公司的委托訴訟代理人余XX，被上訴人張X甲、榮懷運輸公司的委托訴訟代理人李X到庭參加了詢問調(diào)查。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
某保險公司上訴請求：撤銷原判，改判駁回被上訴人的原審全部訴訟請求，本案二審訴訟費由被上訴人承擔。事實和理由：1.各方已確認投保的險種為《交通工具綜合人身意外傷害保險》，該合同已明確了傷殘評定標準和賠償計算方法。張X甲系因自身原因受傷，本案并非侵權(quán)之訴，應遵從合同約定進行處理；2.根據(jù)《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》3.1.2條、4.6.2條，《道路交通事故受傷人員傷殘評定》3.4.1條、3.4.2條、3.5.2條之規(guī)定，傷者本人必須到場進行鑒定，而本案鑒定卻為文證審查，且申請人不是張X甲本人。該鑒定不符合法律程序，故其結(jié)論不能作為本案證據(jù)使用。對此，上訴人曾在一審審理中申請鑒定人出庭，但一審法院并未同意；3.上訴人在傷者出險后已于2013年9月對其進行了賠償，被上訴人并未向我司提出傷殘索賠，已超過訴訟時效。而傷者于2014年6月住院是為了治療左鎖骨骨折，與本案無關(guān)，其應當自己承擔相應的責任。
張X甲、榮懷運輸公司辯稱，1.《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》是格式條款，上訴人未舉示證據(jù)證明履行了提示、說明義務，故該條款本身不生效；2.根據(jù)張X甲的受傷情況，司法鑒定是明顯可以達到十級的，故司法鑒定意見正確；3.訴訟時效應當自張X甲住院后再開始計算。綜上，原審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求維持。
張X甲、榮懷運輸公司向一審法院起訴請求：1、判令某保險公司向張X甲支付保險金50294元；2、訴訟費由某保險公司承擔。
一審法院認定事實：車牌號為渝Ａ×××××的貨車為張X甲所有，張X甲將該車輛掛靠在榮懷運輸公司名下經(jīng)營。2013年2月27日，榮懷運輸公司向某保險公司投保了交通工具綜合人身意外傷害保險，投保車輛的車牌號為渝Ａ×××××，保險項目包括身故保險金、殘疾保險金、燒燙傷保險金、意外傷害醫(yī)療保險金，總保險費為300元，保險期間為2013年3月3日至2014年3月2日，被保險人為車輛駕駛員、售票員、助手、乘客、學員；其中殘疾保險金的保險金額為10萬元/人，傷殘保險責任為在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付傷殘保險金。
2013年6月26日，張X甲駕駛渝Ａ×××××號貨車，經(jīng)包茂高速公路由重慶往南川方向行駛，當車輛行駛至包茂高速公路出城方向1608KM+150M處，車輛發(fā)生側(cè)翻，造成駕駛?cè)藦圶甲受傷，渝Ａ×××××號貨車受損的交通事故，交警部門認定張X甲負此次事故的全部責任。張X甲受傷后，在重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院就診，診斷為左鎖骨骨折、左第2-7肋骨骨折、全身多處皮膚擦傷、左跟骨骨折、頭外傷，住院時間為自2013年6月26日起至2013年7月18日止。出院后，張X甲于2014年6月23日起至2014年6月26日止第二次在重慶市九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院就診，就左鎖骨骨折術(shù)后進行骨愈合的治療，取出骨愈合內(nèi)固定物。
經(jīng)榮懷運輸公司委托，重慶市弘正司法鑒定所于2015年1月9日出具《法醫(yī)學文證審查意見書》，弘正鑒定所根據(jù)臨床醫(yī)學一般原則，結(jié)合GBXXX67-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》的規(guī)定，對張X甲損傷后的傷殘程度進行法醫(yī)學文證審查，出具的文證審查意見為張X甲的傷殘程度可評定為十級。
一審法院另查明，張X甲系城鎮(zhèn)居民家庭戶口。
一審法院認為，依法成立的合同，對當事人具有法律約束力，當事人應當按照約定履行自己的義務。榮懷運輸公司作為投保人，張X甲作為被保險人，某保險公司作為保險人，三方形成了保險關(guān)系，當事人均無異議，張X甲作為被保險人可以向某保險公司主張賠付保險金，主要的爭議焦點包括：一、張X甲發(fā)生的事故是否屬于保險賠付的范圍；二、張X甲提起訴訟是否超過訴訟時效。
對于第一個爭議焦點：首先，保險合同約定被保險人遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列傷殘之一的，保險人按該表所列給付比例乘以保險金額給付傷殘保險金。一審法院認為，傷殘的賠付范圍要以《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》為準，屬于限制保險人責任的條款，并且根據(jù)最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第九條的規(guī)定，保險人提供的格式合同文本中的比例賠付條款，可以認定為免責條款，因上述賠付條款屬于比例賠付條款，因此應當認定為“免除保險人責任的條款”，保險人在沒有提交證據(jù)證明其盡到了提示、說明義務的情況下，該免責條款不產(chǎn)生效力。
其次，在當事人約定的保險責任條款認定為免責條款后，殘疾保險金的賠償金額應當參照人身損害賠償?shù)囊话銟藴?，即按照《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條計算，在張X甲傷殘等級鑒定為10級的情況下，某保險公司應支付殘疾保險金50294元（重慶城鎮(zhèn)居民人均可支配收入25147元*20年*10%），張X甲、榮懷運輸公司的訴訟請求成立。
第三，對于某保險公司提出鑒定意見書不符合鑒定規(guī)范，不應當作為認定案件事實的依據(jù)，并且要求鑒定人出庭接受詢問的問題。一審法院認為，在沒有相反證據(jù)推翻鑒定意見書的情況下，一審法院尊重鑒定結(jié)論，并且某保險公司也認可在傷者如果是6根肋骨骨折的情況下，按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》可以鑒定為10級，而張X甲的住院病歷載明其確實是6根肋骨骨折，因此，可以認定張X甲的傷殘等級為10級。
對于第二個爭議焦點：雖然保險法第二十六條規(guī)定，被保險人請求賠償?shù)脑V訟時效自其知道保險事故發(fā)生之日起計算，但一審法院認為，殘疾保險金的訴訟時效也應當適用民法通則的規(guī)定，即應當自知道或應當知道其權(quán)利受到侵害之日起計算，而對于傷者來說只有經(jīng)過住院治療后才能確定其殘疾等級，因此，殘疾賠償金的訴訟時效應當自治療終結(jié)后起算，本案應當自張X甲第二次住院治療結(jié)束之日（2014年6月26日）起算，張X甲、榮懷運輸公司提起本案訴訟沒有超過訴訟時效，某保險公司關(guān)于訴訟時效的抗辯不成立。
綜上，一審法院依據(jù)《中華人民共和國民法通則》第一百三十七條，《中華人民共和國合同法》第八條、第六十條，《中華人民共和國保險法》第十七條、第二十六條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條，最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第九條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第二十五條之規(guī)定，判決：某保險公司于判決生效之日起十日內(nèi)支付張X甲保險金50294元。案件受理費1056元，由某保險公司負擔。
二審中，當事人沒有提交新證據(jù)。
本院二審查明的事實與一審法院查明的事實一致。
本院認為，首先，《最高人民法院關(guān)于適用若干問題的解釋（二）》第九條第一款規(guī)定，保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款，可以認定為保險法第十七條第二款規(guī)定的“免除保險人責任的條款”。故根據(jù)上述規(guī)定，本案保險合同文本中的比例賠付條款可以認定為免責條款，某保險公司亦未舉示充分的證據(jù)證明其已盡到了提示、說明義務，故該免責條款不產(chǎn)生效力，本案應當參照人身損害賠償?shù)囊话銟藴蚀_定殘疾保險金的金額。其次，《法醫(yī)臨床檢驗規(guī)范》3.1.2條系規(guī)定對被鑒定人的人身檢驗應由法醫(yī)鑒定人進行、4.6.2條系規(guī)定肋骨骨折的檢查方法，《道路交通事故受傷人員傷殘評定》3.4.1條系規(guī)定評定人的權(quán)利、3.4.2條系規(guī)定評定人的義務、3.5.2條系規(guī)定評定書的內(nèi)容，上述規(guī)定均未明確要求傷者本人到場進行鑒定和檢查，且《道路交通事故受傷人員傷殘評定》3.5.2條亦規(guī)定評定書的內(nèi)容包括病歷摘抄、檢驗結(jié)果記錄等內(nèi)容，故該鑒定不屬于傷者本人必須到場進行的鑒定。同時，榮懷運輸公司作為投保人就張X甲的傷情申請司法鑒定亦非不合理。另，某保險公司也認可在傷者如果是六根肋骨骨折的情況下按《道路交通事故受傷人員傷殘評定》可以鑒定為十級，一審法院在某保險公司并未舉示相反證據(jù)推翻上述鑒定結(jié)論的情況下認定張X甲的傷殘等級并不不當。最后，張X甲受傷后被診斷為左鎖骨骨折，其于2014年6月23日起至2014年6月26日止在醫(yī)院就左鎖骨骨折進行術(shù)后治療系一次交通事故所造成的傷害，故訴訟時效自張X甲第二次住院治療結(jié)束之日起算并無不當。
綜上所述，上訴人某保險公司的上訴請求不能成立，應予駁回；一審判決認定事實清楚，適用法律正確，應予維持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費1057元，由上訴人某保險公司負擔。
本判決為終審判決。
審　判　長　　鐘　拯
審　判　員　　章興東
代理審判員　　鐘　慧
二〇一六年十一月十日
書　記　員　　文　苑