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工地切割飄窗板時，左手手腕被鋸傷，保險公司以未在指定區(qū)域內(nèi)拒賠怎么辦？

2025年01月15日
10:10
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在保險理賠的復(fù)雜情境下，當被保險人遭受意外傷害，而保險公司卻以種種理由拒賠時，法律該如何平衡雙方權(quán)益？就如劉 XX 與 XX 保險公司這起案件，指定區(qū)域界定與免責條款效力成為核心爭議，讓我們一同探尋法院的裁決依據(jù)。

一、案件簡要事實

2015 年 4 月 24 日，原告劉 XX 在第三人承建的XX區(qū)職校教師公租房工程項目工地切割飄窗板時，左手手腕被鋸傷，住院治療 12 天，花費醫(yī)療費 6198.48 元。隨后，劉 XX 申請工傷認定，被認定為工傷，經(jīng)鑒定分別構(gòu)成十級、十級傷殘及七級傷殘。劉 XX 向法院起訴第三人，獲賠傷殘補助金等費用 272548.18 元。此前，2014 年 5 月 7 日，第三人在 XX 保險公司投保意外傷害保險，保險期限自 2014 年 4 月 3 日至 2015 年 12 月 31 日，涵蓋特定施工區(qū)域和生活區(qū)域的意外傷害事故。2018 年 7 月，經(jīng)再次鑒定，劉 XX 左前臂切割傷構(gòu)成七級傷殘。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，保險合同約定僅承保被保險人在指定施工區(qū)域和生活區(qū)域內(nèi)發(fā)生的意外傷害事故，且對免責條款有相關(guān)規(guī)定。在本案中，其認為劉 XX 受傷事故可能不在指定區(qū)域內(nèi)，同時強調(diào)投保人應(yīng)知曉合同中的免責條款內(nèi)容。然而，保險公司稱在合同簽訂過程中，已向投保人盡到提示說明義務(wù)，案涉保險條款應(yīng)具有效力。根據(jù)合同約定，若事故不符合承保范圍或未滿足合同其他條件，保險公司可不承擔保險責任。對于劉 XX 的傷殘情況，保險公司認為可能不符合保險合同中對傷殘賠付的具體標準和認定要求。

三、法院認為

保險合同系各方真實意思表示。在主體資格上，原、被告均適格。保險公司作為保險人，對格式合同中的免責條款未履行提示或明確說明義務(wù)，案涉保險條款對投保人及被保險人不產(chǎn)生效力。而劉 XX 受傷事故發(fā)生在承保期限、承保范圍內(nèi)，且因承保事由受傷，保險公司應(yīng)承擔賠償保險金責任。經(jīng)核算，確定了具體的賠償金額。

四、何帆律師評析

本案關(guān)鍵在于保險合同中免責條款的效力及保險公司的賠付責任認定。保險公司未有效證明其履行提示說明義務(wù)，致使免責條款無效，這凸顯了保險人在訂立合同時對免責條款說明的重要性。劉 XX 通過合法途徑維護自身權(quán)益，從工傷認定到傷殘鑒定，再到向保險公司索賠，程序合法合理。法院依據(jù)事實和法律，明確各方權(quán)利義務(wù)，保障了被保險人的合法權(quán)益。此案例提醒投保人在簽訂保險合同時應(yīng)仔細閱讀條款，保險人則需嚴格履行告知義務(wù)，以避免類似糾紛。

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