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保險公司以投保時未說明高空作業(yè)拒賠怎么辦？#團體意外險理賠案例

2025年01月15日
10:30
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

在保險領域，如實告知義務與理賠核定的公正性始終是引發(fā)爭議的焦點。當投保人未詳盡告知風險細節(jié)，保險公司對傷殘鑒定及醫(yī)療費用存疑時，法律該如何權衡各方權益？讓我們從高 XX 訴 XX 保險公司這起保險理賠案中探尋答案。

一、案件簡要事實

2017 年 10 月 10 日，第三人XX公司所屬畢節(jié)分公司向 XX 保險公司投保建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險，每人意外身故和傷殘保額達 400,000 元，意外傷害醫(yī)療保額為 40,000 元，保險期間自 2017 年 10 月 11 日至 2018 年 10 月 31 日。2017 年 12 月 16 日上午 10 時左右，原告高 XX 在第三人XX公司下屬畢節(jié)分公司位于畢節(jié)市XX項目處，安裝玻璃窗鎖具時，不慎從腳手架上摔下受傷。事故發(fā)生后，高 XX 被緊急送往畢節(jié)市人民醫(yī)院住院治療，共住院 41 天，花費醫(yī)療費 25,345.68 元，出院主要診斷為右根骨粉碎性骨折。之后經(jīng)貴州警察學院司法鑒定中心鑒定，依據(jù)《人身保險傷殘評定標準及代碼》相關規(guī)定，高 XX 因外力致右跟骨粉碎性骨折經(jīng)內(nèi)固定術治療后，遺留右足足弓結構部分破壞，構成十級傷殘。原告高 XX 遂向法院提起訴訟，要求 XX 保險公司支付相應的保險金。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司認為，首先，在保險合同簽訂時，投保人XX公司所屬畢節(jié)分公司并未如實告知被保險人的具體工作環(huán)境及可能存在的風險程度。安裝玻璃窗鎖具這一工作涉及高空作業(yè)，相較于一般的建筑施工活動，風險系數(shù)更高。但在投保時，投保人未就該特殊風險情況向保險公司進行詳細說明，導致保險公司在厘定保險費率時，未能充分考慮到這一高風險因素，可能影響到保險合同的對價平衡。

其次，保險公司對原告高 XX 的傷殘鑒定結果存在異議。雖然貴州警察學院司法鑒定中心依據(jù)相關標準評定高 XX 構成十級傷殘，但保險公司認為該鑒定過程可能存在程序瑕疵。例如，在鑒定過程中，對于高 XX 右足足弓結構部分破壞的測量方式及判斷標準，未能達到行業(yè)內(nèi)普遍認可的精確程度。而且，保險公司提出，原告高 XX 在受傷后，其治療過程中的部分醫(yī)療行為可能存在過度醫(yī)療的嫌疑，導致醫(yī)療費用不合理地增加。保險公司認為，對于這部分不合理的醫(yī)療費用，不應由其承擔。

三、法院認為

原告高 XX 作為被保險人，在保險期間內(nèi)發(fā)生保險事故，依法享有向保險公司請求支付保險金的權利。關于殘疾賠償金，根據(jù)保險合同約定及原告的十級傷殘鑒定結果，按照相應比例計算得出。對于醫(yī)療費，依據(jù)醫(yī)療機構出具的正規(guī)收費票據(jù)，能夠確定實際發(fā)生的費用金額。因此，法院判決 XX 保險公司應按照合同約定向原告高 XX 支付殘疾賠償金及醫(yī)療費。

四、何帆律師評析

從本案來看，保險合同簽訂時的如實告知義務至關重要。投保人應詳盡告知可能影響保險費率及承保決定的重要信息，否則可能引發(fā)理賠糾紛。而保險公司在提出拒賠時，需有充分、合理的證據(jù)支撐。本案中保險公司對傷殘鑒定及醫(yī)療費用的質(zhì)疑，未能提供足夠證據(jù)推翻鑒定結果和正規(guī)醫(yī)療票據(jù)。對于投保人而言，在投保時務必如實提供信息，避免后續(xù)糾紛；對于保險公司，在承保前應做好風險評估，理賠時需謹慎審查，合理行使拒賠權利。若雙方都能嚴格履行自身義務，類似糾紛便能得到有效減少，保險市場也能更加健康有序地發(fā)展。

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