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焊渣飛濺致左眼受傷，保險公司以所受傷害并非工傷拒賠怎么辦？#雇主責任險理賠律師

2025年01月14日
10:45
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

雇主責任險，本為企業(yè)與雇員的權(quán)益保駕護航，然而本案中，XX 保險公司因一份《事故證明》拒絕為楊XX工傷理賠，法律將如何在這紛爭中明辨是非？

一、案件簡要事實

原告石 XX 經(jīng)營的采石廠，于 2018 年 3 月 9 日為雇員楊XX等七人，向 XX 保險公司投保雇主責任險，繳納保費 30450 元。約定每人傷亡責任限額 600,000 元，醫(yī)療費用責任限額 50,000 元，每次事故每人醫(yī)療費用免賠額 200 元，保險期間自 2018 年 3 月 10 日至 2019 年 3 月 10 日。

2018 年 11 月 8 日，楊XX在采石廠維修機械設(shè)備時，焊渣飛濺致左眼受傷，先后在多家醫(yī)院接受治療。之后，銅仁市人力資源和社會保障局認定楊XX此次受傷為工傷。經(jīng)鑒定，楊XX構(gòu)成八級傷殘。楊XX向法院起訴石 XX 的采石廠要求賠償，法院于 2021 年 5 月 6 日作出民事調(diào)解書，石 XX 的采石廠需向楊XX支付醫(yī)療費、殘疾賠償金等各項費用共計 360,458.29 元。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司以《事故證明》為由，主張第三人楊XX所受傷害并非工傷，以此拒絕承擔保險賠償責任。保險公司認為，該《事故證明》能夠證明楊XX此次受傷不符合工傷認定的條件，故而不應(yīng)由其在雇主責任險范圍內(nèi)進行賠付。然而，保險公司并未對該《事故證明》的來源及形成過程進行詳細說明，也未能提供充分的其他證據(jù)來佐證其觀點。其僅憑借這份《事故證明》，試圖推翻銅仁市人力資源和社會保障局經(jīng)過嚴謹調(diào)查后所作出的工傷認定決定書，在證據(jù)鏈條完整性和證明力方面存在明顯不足。

三、法院認為

原告石 XX 已按約繳納保費，被告 XX 保險公司也出具了保險單，雙方保險合同合法有效。保險公司雖以《事故證明》抗辯，但無法推翻工傷認定決定書，應(yīng)承擔舉證不能的后果。且楊XX所受傷害被認定為工傷，事故發(fā)生在承保期內(nèi)，法院此前也已明確采石廠需向楊XX賠付的金額。依據(jù)《保險法》相關(guān)規(guī)定，XX 保險公司應(yīng)在承保責任限額內(nèi)向原告石 XX 賠付保險金 360,458.29 元。

四、何帆律師評析

在這起雇主責任險理賠案件中，核心要點在于工傷認定及證據(jù)的效力。石 XX 作為投保人，按約履行了繳納保費義務(wù)，在雇員發(fā)生工傷事故后，有權(quán)向保險公司索賠。保險公司僅憑一份證明試圖拒賠，缺乏足夠依據(jù)。這提示企業(yè)在投保后，應(yīng)妥善留存雇員工作相關(guān)記錄、事故證明等資料，以便在理賠時提供充分證據(jù)。同時，保險公司在拒賠時也需確保有確鑿證據(jù)，否則將承擔不利后果。此案例凸顯了保險合同雙方在履行權(quán)利義務(wù)時，遵循法律規(guī)定與秉持誠信原則的重要性，對類似案件的處理具有一定的參考價值。

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