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因施工單位搭架子直落摔下導(dǎo)致尿道嚴重出血損傷，保險公司以訴訟時效、免責(zé)條款拒賠怎么辦？

2025年01月22日
10:20
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

當(dāng)保險合同遭遇建筑行業(yè)的復(fù)雜用工現(xiàn)實，訴訟時效的計算、被保險人范圍的判定和免責(zé)條款的有效性成為了原告與 XX 保險公司的核心爭議。

一、案件簡要事實

2014 年 4 月 2 日，原告羅 XX 公司黔東南分公司為承建XX隆源公館工程項目，在 XX 保險公司黔東南中心支公司處投保建筑工程團體保險，投保險種涵蓋身故、傷殘及醫(yī)療保險，保險期間至 2016 年 10 月 17 日，明確了被保險人及特別約定。原告將工程木工部分分包給劉XX，劉XX邀約黃XX至工地工作。2014 年 5 月 23 日，黃XX在施工中受傷，先后三次住院治療，共花費醫(yī)療費 40550.09 元，2015 年 2 月 17 日被鑒定為八級傷殘。2015 年 3 月 16 日，原告與黃XX簽訂《一次性補償協(xié)議書》，原告支付 165900 元。事發(fā)后，原告于 2016 年 6 月 20 日向被告提交理賠材料，2017 年 3 月 28 日提交理賠申請書，但被告拒絕理賠。原告曾于 2017 年 6 月 12 日起訴后撤訴，2018 年 2 月 1 日再次起訴。

二、保險公司拒賠理由

訴訟時效方面：保險公司依據(jù)其格式保險條款中 “受益人向本公司請求給付保險金的訴訟時效期間為 2 年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算” 的規(guī)定，認為黃XX受傷事故發(fā)生在 2014 年 5 月 23 日，而原告首次起訴時間為 2017 年 6 月 12 日，已超過兩年訴訟時效，因此拒絕理賠。

被保險人資格方面：黃XX不在《團體保險被保險人清單》范圍內(nèi)，保險公司認為根據(jù)保險合同約定，只有清單內(nèi)的人員才能獲得賠償，黃XX不符合條件，不應(yīng)進行賠償。

勞動關(guān)系方面：保險公司認為黃XX與原告不存在勞動關(guān)系，根據(jù)保險條款中關(guān)于投保范圍為 “凡在建筑工程施工現(xiàn)場從事管理和作業(yè)并與施工企業(yè)建立勞動關(guān)系的人員均可作為被保險人” 的約定，黃XX不屬于被保險對象，所以拒絕賠付。

三、法院認為

訴訟時效：黃XX受傷后多次住院治療，且以傷殘等級鑒定為理賠依據(jù)，若從受傷日起算時效對傷者顯失公平，故訴訟時效應(yīng)從 2015 年 2 月 17 日傷殘等級鑒定日起算。且原告再次起訴時未超過 2017 年 10 月 1 日施行的民法總則規(guī)定的三年訴訟時效，因此被告關(guān)于時效的辯解不成立。

被保險人替換：建筑行業(yè)人員流動性大，原被告雙方在投保單中有人員替換比例可超 30% 的特別約定，意味著被保險人清單人員可替換，所以被告以黃XX不在清單上拒賠的理由不成立。

免責(zé)條款效力：被告提供的免責(zé)條款為格式條款，雖責(zé)任免除條款字體加大加粗，但未明確與原告不建立勞動關(guān)系的人員不能理賠，且投保范圍約定不醒目，被告也無法證明已對免責(zé)部分向原告履行告知義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果。因此，原告有權(quán)向被告主張賠償保險金，法院支持原告 3 萬元醫(yī)療費及 9 萬元傷殘賠償金，共計 12 萬元。

四、何帆律師評析

本案焦點集中在訴訟時效、被保險人資格及免責(zé)條款效力上。保險公司以常規(guī)理由拒賠，但忽略了建筑行業(yè)特性及自身告知義務(wù)的履行。法院從保護傷者及投保人權(quán)益出發(fā)，合理認定訴訟時效起算點，依據(jù)合同約定及法律規(guī)定，否定了保險公司不合理拒賠理由。企業(yè)在投保時應(yīng)仔細研讀條款，保險公司也應(yīng)規(guī)范條款制定與告知流程。本案提示各方，簽訂保險合同需謹慎，出現(xiàn)糾紛時，要依據(jù)法律和事實合理主張權(quán)益，維護自身合法利益。

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