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保險公司拒賠營養(yǎng)費、誤工費等怎么辦？#交通事故保險拒賠

2025年01月14日
10:45
來源：公眾號保險理賠案例研究
作者：

當交通事故發(fā)生，被保險人遭受損失，向保險公司索賠本應是順理成章之事。然而，本案中 XX 保險公司與徐 XX 卻在醫(yī)療費賠付方式、其他費用是否應賠等問題上各執(zhí)一詞，其根源在于對保險合同中免責條款的不同解讀，這一爭議又將如何化解？

一、案件簡要事實

2020 年 1 月 14 日 20 時，黎XX駕駛浙Ｂ×××** 號轎車在德江縣境內(nèi)發(fā)生單方交通事故，車輛側(cè)翻致使乘坐人徐 XX 受傷。經(jīng)交警認定，黎XX負事故全部責任，徐 XX 無責任。徐 XX 受傷后先后在德江縣人民醫(yī)院、務川縣人民醫(yī)院及務川縣中醫(yī)院治療，未住院，共花費醫(yī)療費 2852.23 元，其傷情診斷為胸椎骨骨折。經(jīng)鑒定，誤工期 120 日、護理期 50 日、營養(yǎng)期 50 日。此前，黎XX為該車在 XX 保險公司投保了《“樂駕人生 2.0” 駕乘人員意外傷害保險》，交納保費 200 元，保險期間自 2020 年 1 月 12 日 00 時起至 2021 年 1 月 12 日 00 時止，事故發(fā)生在保險期內(nèi) ，徐 XX 因此次事故遭受經(jīng)濟損失，向 XX 保險公司提出索賠，要求其在保險責任賠償限額范圍內(nèi)支付賠償款。

二、保險公司拒賠理由

XX 保險公司提出，只認可在扣除醫(yī)保后的醫(yī)療費發(fā)票金額基礎上，免賠 100 元后按 90% 進行賠付。對于營養(yǎng)費、誤工費、護理費、交通費、鑒定費等費用，保險公司認為這些均不屬于本保單載明的賠償內(nèi)容。保險公司依據(jù)保險合同條款，強調(diào)應按照合同約定進行賠付。然而，其核心依據(jù)在于認為自身擬定的保險合同中關(guān)于免賠額、賠付比例等條款，以及對營養(yǎng)費等費用的免責約定具有法律效力。但根據(jù)保險法相關(guān)規(guī)定，保險人提供的格式合同文本中的這些免賠額、免賠率等免除或減輕保險人責任的條款，需在訂立合同時在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，否則該免責條款不產(chǎn)生效力。

三、法院認為

黎XX與 XX 保險公司簽訂的保險合同依法成立且合法有效，雙方應履行合同義務。事故發(fā)生在保險期內(nèi)，XX 保險公司應承擔賠償責任。XX 保險公司主張按合同條款賠付，但未能證明向投保人有效送達詳細保險條款，也未舉證對免責條款履行了明確說明義務，故免責條款無效。法院依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定及貴州省道路交通事故人身損害賠償標準，核算徐 XX 的各項損失共計 39260.81 元，判決 XX 保險公司在保險限額內(nèi)予以賠償。

四、何帆律師評析

在這起案件中，充分體現(xiàn)了保險合同中保險人對免責條款提示與說明義務的重要性。即便保險合同有相關(guān)免責約定，但如果保險人未履行法定義務，這些條款便無法約束投保人。對于投保人而言，在簽訂保險合同時，也應仔細閱讀條款，特別是免責部分。而保險公司在今后擬定及簽訂保險合同時，必須嚴格按照法律規(guī)定，對免責條款進行有效提示與說明，避免類似糾紛。從本案判決結(jié)果來看，有力地保障了被保險人的合法權(quán)益，維護了公平公正的市場交易秩序，也為其他類似保險糾紛案件提供了參考范例。

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